為什么要討論老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療的強(qiáng)度問題?這是因?yàn)?(1)某些血液腫瘤較多發(fā)生在老年人,比如多發(fā)性骨髓瘤(MM)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、急性髓性白血病(AML)。>50%的AML患者年齡>60歲,AML患者中位年齡是64歲,CLL初診時>85%的患者>55歲,中位年齡為72歲。(2)老年人由于老齡化進(jìn)程,出現(xiàn)多器官功能和儲備功能的減退。老年人身體的一般情況差,除血液病外常有其他器官和系統(tǒng)的多病共存。化療作為血液惡性腫瘤最常用的治療方法,臨床醫(yī)生要充分考慮老年人的這一特點(diǎn),制定化療方案。(3)老年人骨髓造血干細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量較低,免疫力差,化療后造血功能恢復(fù)緩慢,因此易合并感染和出血。(4)老年人肝腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝與排泄功能減弱,化療藥物在體內(nèi)代謝速度緩慢,半衰期延長,毒副作用增加。這些決定了老年患者化療藥物耐受性差。(5)老年人的惡性血液病常合并預(yù)后不良的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,并且多表達(dá)多藥耐藥基因。老年人的血液惡性腫瘤對化療的療效較一般成年人群差。(6)造血干細(xì)胞移植是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的有效手段,而移植的預(yù)處理方案是以放療、化療為基礎(chǔ)的，如何選擇最佳的、適合老年患者的預(yù)處理方案,是臨床上面臨的問題。

基于上述幾點(diǎn),臨床醫(yī)生對患有血液惡性腫瘤的老年人在化療方案的選擇和化療強(qiáng)度的掌握上要注意考慮些什么呢?

首先,在制定化療方案前應(yīng)對老年病人進(jìn)行所謂“危險(xiǎn)因素”的個體化評估,包括體能狀態(tài)、其他組織器官的共存病、是否有老年綜合征(geriatric syndrome)存在,以及社會經(jīng)濟(jì)狀況等。老年人血液惡性腫瘤治療的臨床決策依然應(yīng)該遵照循證醫(yī)學(xué)的法則,將最好的臨床證據(jù),與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷和老年病人這一特殊人群的價(jià)值取向結(jié)合起來制定診療措施。這種由專家們根據(jù)循證醫(yī)學(xué)所獲取的最好的臨床證據(jù)而制定的臨床診療指南具有很重要的參考價(jià)值。在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的一系列癌腫診療指南中,現(xiàn)在也有了專門針對老年腫瘤病人的指南(NCCN clinical practice guideline, senior adult oncology),加拿大安大略癌癥關(guān)懷組織也制定了《老年急性髓細(xì)胞白血病的治療——指南推薦》。

其次,在化療劑量的計(jì)算上,絕大多數(shù)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來自西方國家的人群,而人種的差別自然會有藥物基因?qū)W的不同,對化療藥物的耐受性也不同,也有藥動學(xué)與藥效學(xué)的不同,因此對我國老年人的化療劑量進(jìn)行調(diào)整是必要的。早年醫(yī)學(xué)界曾經(jīng)提出的對腫瘤細(xì)胞通過化療“全部殺滅”(total killing)理念在當(dāng)今日臻完善的高劑量的強(qiáng)烈化療方案和自體造血干細(xì)胞移植中已經(jīng)得到體現(xiàn)。但是還有相當(dāng)一部分老年病人不能從強(qiáng)烈化療中獲益,這就要求靈活掌握化療強(qiáng)度,制定個體化的化療方案。比如,在造血干細(xì)胞移植方面,減低強(qiáng)度的預(yù)處理方案的問世使得許多老年患者重新獲得移植的機(jī)會。造血干細(xì)胞“微移植”的成功改變了以往傳統(tǒng)的“預(yù)處理”的觀念?？梢?在老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤的化療強(qiáng)度掌握上,還有許多值得探討的課題。這就是本期專題論壇之目的所在。