劉志杰 楊嬌娥 張洪秀 張曉媛

全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床研究

劉志杰 楊嬌娥 張洪秀 張曉媛

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種原因所致支持盆底組織的結(jié)締組織或韌帶損傷，進(jìn)而盆腔臟器移位引發(fā)其他盆腔內(nèi)器官的位置和功能異常的一類疾?。?］。近年來(lái)基于吊床理論的盆底重建手術(shù)為這一類疾病的治療帶來(lái)了新的視角，已有研究顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，但隨之而來(lái)的新的手術(shù)并發(fā)癥也備受關(guān)注［2?3］。本研究旨在探討全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2010年1月至2012年10月住院的PFD患者共34例，年齡60～69歲，平均（65.4±10.8）歲，按盆腔器官脫垂定量分度法（POP?Q分）定量檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為≥Ⅱ度的子宮和（或）陰道壁脫垂患者，其中5例是因子宮脫垂行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后，又發(fā)生陰道脫垂再次入院要求手術(shù)，16例合并有張力性尿失禁（SUI）。34例患者均使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Prolift全盆底修復(fù)網(wǎng)片，合并SUI的16例患者，同時(shí)行TVT?O（無(wú)張力陰道吊帶術(shù)）尿道中段懸吊術(shù)。29例子宮脫垂患者宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性，均保留子宮。

1.2 材料準(zhǔn)備 手術(shù)材料為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的不可吸收的單股聚丙烯組織纖維，厚0.42 mm，質(zhì)地柔軟，已預(yù)先裁剪好，包裝于Gynecare Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)套裝盒內(nèi)，盒內(nèi)還有穿刺針芯1副、牽引導(dǎo)線6根、牽引線外鞘套管6枚。子宮脫垂的患者手術(shù)前將網(wǎng)片自中部剪開(kāi)，適當(dāng)修剪，分別行前后盆底的重建后，將剪開(kāi)的網(wǎng)片斷端固定于宮頸前后壁，達(dá)到向上提拉子宮的作用；陰道脫垂患者網(wǎng)片可不剪斷，若過(guò)長(zhǎng)，可適當(dāng)折疊縫合，自陰道頂端上方的隧道穿過(guò)，并將陰道頂端固定于其上，起到牽拉作用。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 患者體位準(zhǔn)備：患者取膀胱截石位，確定會(huì)陰部皮膚穿刺點(diǎn)。第1點(diǎn)在平尿道口水平線，與雙側(cè)恥骨降支外緣相交處，即兩側(cè)閉孔三角的內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)；第2點(diǎn)在第1穿刺點(diǎn)向外1 cm、再向下2 cm處，即閉孔三角下角水平內(nèi)側(cè)緣；第3點(diǎn)位于肛門左右兩側(cè)3 cm再垂直向下3 cm處，即兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的直腸窩。

1.3.2 前盆底重建：從中線切開(kāi)陰道壁3～4 cm，采用剪水技術(shù)向兩側(cè)分離陰道黏膜及恥骨宮頸筋膜達(dá)恥骨降支，推開(kāi)膀胱，將連同外鞘套管的穿刺針由外向內(nèi)從第1穿刺點(diǎn)進(jìn)針，術(shù)者食指引導(dǎo)，到達(dá)恥骨后盆筋膜腱弓水平后，向內(nèi)沿閉孔內(nèi)緣進(jìn)入膀胱陰道間隙，拔出穿刺針，外鞘留置于針道，穿入牽引線，引出備用。同法于第2標(biāo)志點(diǎn)穿刺，方向朝向坐骨棘，在距坐骨棘1 cm處穿過(guò)盆筋膜腱弓，在術(shù)者食指的指引下，自膀胱陰道間隙引出。兩側(cè)穿刺均完成后，依次引導(dǎo)網(wǎng)片4號(hào)5號(hào)長(zhǎng)臂自兩側(cè)穿出，調(diào)整網(wǎng)片位置使之無(wú)張力地平放在膀胱陰道間隙，襯墊于膀胱下方。在前盆網(wǎng)片1號(hào)區(qū)域的V型切跡處將網(wǎng)片固定縫合在陰道筋膜上。子宮脫垂的患者將網(wǎng)片的下緣中點(diǎn)用7號(hào)絲線固定于宮頸前壁。縫合陰道前壁黏膜。

1.3.3 后盆底重建：向兩側(cè)分離陰道后壁黏膜及陰道直腸筋膜達(dá)坐骨直腸窩外側(cè)，觸摸兩側(cè)坐骨棘，穿刺針及穿刺針外鞘由第3穿刺點(diǎn)進(jìn)針，在手指引導(dǎo)下，通過(guò)坐骨直腸窩筋膜，先朝向坐骨棘，再穿過(guò)骶棘韌帶的中外1／3交界處折向進(jìn)入陰道直腸間隙，兩側(cè)穿刺完成后，將后盆網(wǎng)片的6號(hào)長(zhǎng)臂帶自穿刺針外鞘引出。調(diào)節(jié)網(wǎng)片的位置，使網(wǎng)片無(wú)張力地平鋪在直腸中段前，固定網(wǎng)片于宮頸后壁或陰道頂端后，縫合陰道直腸筋膜和陰道后壁黏膜。

根據(jù)需要行TVT?O尿道中段懸吊術(shù)。上述操作完成后，上推子宮或陰道頂端，輕輕牽引網(wǎng)片兩側(cè)引出的4、5、6號(hào)長(zhǎng)臂，促使植入的網(wǎng)片進(jìn)一步平鋪而無(wú)張力，置于陰道周圍，并提拉子宮或陰道頂端達(dá)到合適位置，最后將留置于針道中的穿刺針外鞘退出，修剪多余的網(wǎng)片長(zhǎng)臂。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。手術(shù)時(shí)間90～120 min。術(shù)中出血100～400 m l，平均170 m l，3例術(shù)中出血≥300 m l，占8.82%。1例患者術(shù)中出現(xiàn)血尿，行膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)見(jiàn)穿刺外鞘，為左側(cè)第一穿刺點(diǎn)，退出重新穿刺，再行膀胱鏡檢查無(wú)異常，術(shù)后留置尿管7 d，痊愈出院，其余患者術(shù)中均未發(fā)生器官損傷等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后24 h取出陰道填塞紗布后，可下床活動(dòng)，無(wú)發(fā)生感染和血腫病例；所用病例均于術(shù)后次日出現(xiàn)臀部及大腿部疼痛，可忍受，不需特殊處理，3 d后明顯緩解。同時(shí)行TVT?O尿道中段懸吊術(shù)的16例，術(shù)后5 d拔除尿管，尿失禁得到糾正，無(wú)術(shù)后排尿排便困難，超聲監(jiān)測(cè)殘余尿，無(wú)尿潴留發(fā)生。術(shù)后5～7 d出院。

術(shù)后隨訪6～12月，34例患者均無(wú)Prolift網(wǎng)片局部侵蝕暴露，無(wú)排尿及排便功能障礙。術(shù)后3月內(nèi)復(fù)診，網(wǎng)片鋪墊部位呈纖維瘢痕板塊樣增厚，前壁較后壁明顯。6月后陰道前壁彈性逐漸恢復(fù)，陰道無(wú)狹窄和縮短，宮頸外口或陰道頂端位置基本恢復(fù)正常，無(wú)復(fù)發(fā)病例，患者滿意度高。1例患者復(fù)查時(shí)陰道穹窿兩側(cè)可觸及條索物，1年后復(fù)查仍可觸及，因無(wú)不適主訴，未行特殊處理。

3 討論

PFD是老年婦女較常見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量。PFD包括POP和SUI，手術(shù)可以緩解癥狀，并恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并能夠維持效果。傳統(tǒng)手術(shù)如子宮切除和陰道前、后壁修補(bǔ)等姑息性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高［4］。盆底重建術(shù)基于骨盆底整體理論［5］、吊床理論和陰部神經(jīng)損傷學(xué)說(shuō)等新的理論［6］，應(yīng)用不可吸收的、輕薄、多孔的聚丙烯網(wǎng)片，加固損傷薄弱的盆底支撐組織，對(duì)前盆腔、中盆腔和后盆腔達(dá)到一個(gè)解剖和功能的整體重建，大大提高了臨床治愈率，降低了復(fù)發(fā)率［7］。近年來(lái)應(yīng)用prolift網(wǎng)片進(jìn)行全盆底的重建治療，PFD治愈率在90%～95%［8］。

本研究采用prolift全盆底重建系統(tǒng)治療了34例老年P(guān)OP患者，經(jīng)隨訪療效確切，脫垂的盆腔器官解剖位置恢復(fù)正常，合并尿失禁癥狀明顯改善，治愈率達(dá)100%。因老年患者組織盆底肌肉肌力弱，盆底筋膜、韌帶支撐力量減弱，且往往合并有較多的心肺并發(fā)癥，我們采用了經(jīng)陰道補(bǔ)片材料全盆底重建，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，對(duì)腹腔臟器功能的干擾少，且網(wǎng)片植入后形成的骨架結(jié)構(gòu)減少了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故而采用生物補(bǔ)片行全盆底重建術(shù)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

術(shù)中大出血、膀胱直腸損傷、尿潴留及腹股溝疼痛，術(shù)后網(wǎng)片的暴露和侵蝕是采用生物補(bǔ)片材料行盆底重建術(shù)最為擔(dān)心的并發(fā)癥［9］。本研究中術(shù)中出血量因病例而不同，主要與膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙的分離有關(guān)，間隙的準(zhǔn)確定位是減少出血的關(guān)鍵。1例膀胱損傷，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)后得以糾正，未給患者造成進(jìn)一步的傷害，膀胱損傷主要發(fā)生在第一點(diǎn)穿刺時(shí)，須提高警惕，血尿的出現(xiàn)是最重要的信號(hào)，一定要仔細(xì)檢查確認(rèn)，防止損傷的關(guān)鍵是充分的膀胱陰道間隙分離和穿刺針緊貼恥骨降支。我們的病例中未出現(xiàn)暴露和侵蝕，可能與病例少有關(guān)。1例手術(shù)后陰道穹窿條索狀物考慮與網(wǎng)片長(zhǎng)臂牽拉過(guò)緊和穿刺不到位有關(guān)，保持網(wǎng)片的無(wú)張力和提高穿刺技術(shù)是預(yù)防的重要步驟。

總之，全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂易于操作，不進(jìn)腹腔，療效顯著，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是目前治療該類疾病值得推薦的理想術(shù)式。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.026

2013?10?31）

730050甘肅省蘭州市，中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院婦產(chǎn)科