秦愛紅 樊靜 甄光軍

·護理園地·

超聲引導下改良塞丁格技術在老年不配合患者PICC中的應用

秦愛紅 樊靜 甄光軍

隨著靜脈輸液技術的不斷發(fā)展，經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管置入術（PICC）已廣泛應用于臨床，尤其適用于合并疾病多、病程長、需長期輸液治療的老年患者［1］。老年患者因靜脈彈性差、脆性大、皮下組織疏松易滾動、合作程度差而造成靜脈穿刺困難［2］。超聲系統(tǒng)引導下改良塞丁格技術又稱微插管鞘技術（簡稱MST）進行PICC置管，使得穿刺的成功率較盲穿有了很大的提高。但在穿刺的過程中由于患者患有癡呆、腦梗等疾病，他們不能有效地配合操作，穿刺成功率還是受到很大的影響，多次穿刺（＞2次）使穿刺術中出血及并發(fā)癥的發(fā)生率增高或因穿刺時間延長而終止操作。針對這些患者，我院PICC小組對70例老年不配合患者運用MST行PICC置管術，前20例應用常規(guī)的MST，出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，后期改進了操作方法，在50例患者中，首次穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥減少，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者70例，為我院2012年1月至2013年6月的老年不配合患者。其中男44例，女26例，年齡60～94歲，平均（77.25±7.79）歲。血管性癡呆48例，腦梗死22例。這些患者均不能有效配合，體位安置不配合70例（100%），肢體攣縮無法正常打開28例（40.0%），肢體無意識活動需約束42例（60.0%），意識障礙62例（88.6%），皮膚松弛58例（82.8%）。

1.2 置管方法

1.2.1 儀器及材料：美國巴德公司的Site?Rite 5 EX超聲波系統(tǒng)置管專用血管超聲儀（SR5）、SR5導針器，巴德公司生產(chǎn)的MSr微插管鞘套件及三向瓣膜PICC導管，型號為4F，導管長度60 cm。

1.2.2 改進后的操作步驟

1.2.2.1 用物準備：除準備常規(guī)MST置管所需用物外，針對皮膚松弛的患者，還要準備墊枕（20 cm×15 cm），約束帶主要用于肢體不自主活動的患者，陪護人員用的口罩、帽子、隔離服，必要時備好相應搶救設備（患者流涎備好吸引器）。

1.2.2.2 患者準備：能簡單溝通的患者需與陪護人員一起與患者溝通，安撫患者情緒，使其盡可能配合操作，在操作過程中陪護人員全程陪同。根據(jù)患者病情合理調整操作次序，患者不能長時間平臥時可將血管定位及消毒先進行，鋪無菌治療巾時再行安置體位。流涎、痰多的患者在操作前先為患者吸痰，操作中注意觀察病人病情。

1.2.2.3 陪護人員準備：認知功能障礙患者對陪護人員非常依賴，置管過程中需全程陪護，安撫患者情緒，配合置管。陪護過程中需佩戴防護用的口罩、帽子、隔離服。

1.2.2.4 體位安置：常規(guī)MST置管時，根據(jù)患者的具體情況，選擇置管側上肢，上肢外展60°～90°［3］?；颊卟荒芘浜蠒r需由助手或陪護人員協(xié)助擺體位，肢體不自主活動的患者給與約束置管對側肢體，置管側由陪護人員握住患者的手并安撫患者情緒。肢體攣縮的患者，需邊牽拉肢體邊按摩，盡量露出穿刺部位，避免暴力牽拉。皮膚肌肉松弛的病人可在穿刺部位上臂下墊一墊枕，使得穿刺部位與探頭能夠垂直，便于進針。

1.2.2.5 擴皮：穿刺點處2%鹽酸利多卡因局麻，擴皮刀深入穿刺點擴皮，皮膚較薄或皮膚松弛的患者可不擴皮或僅刺破表皮，右手旋轉推進插管鞘，撤出導絲。

1.2.2.6 送管：如患者不能配合轉頭，此時助手用手按壓鎖骨上窩處，再送導管。導管送到所需刻度時，用超聲探頭查看鎖骨上窩，確定導管是否異位。

1.2.2.7 固定：取出插管鞘，抽出導絲，根據(jù)測量長度修剪導管，連接導管固定裝置。固定導管，無菌透明膠貼覆蓋穿刺部位，可用外科頭套加壓包扎。對于肢體不自主活動的患者可長期留置外科頭套，預防拔管，做胸部透視或拍胸部正位片確定導管尖端位置。

1.3 評價指標

1.3.1 評估出血量：穿刺出血量以4 cm×4 cm 8層小紗布浸濕面積＜1／2為少量，＞1／2或＜1塊為中等量，＞1塊為多量［4］。

1.3.2 靜脈炎的判斷標準：靜脈炎分0～4級，各級判斷標準見表1。

表1 靜脈炎的判斷標準

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗、分類資料采用校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2種置管方法穿刺成功率比較 本組改進后的MST穿刺成功率為100%，其中47例1次穿刺成功，3例≥2次穿刺成功，2種置管方法穿刺成功率比較見表2，改進后的置管方法穿刺成功率高，與改進前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 2種置管方法出血量的比較 改進后的置管方法出血少，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 2種置管方法靜脈炎發(fā)生率的比較 改進后的置管方法靜脈炎發(fā)生率低，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 2種置管方法血腫發(fā)生率的比較改進后的置管方法血腫發(fā)生率低，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表5。

表2 2種置管方法穿刺成功率比較（n）

表3 2種置管方法出血量的比較（n）

表4 2種置管方法靜脈炎發(fā)生率的比較（n，%）

表5 2種置管方法血腫發(fā)生率的比較（n，%）

3 討論

臨床上存在許多受條件限制不能進行常規(guī)PICC置管的患者，改良塞丁格技術的應用拓寬了PICC置管的適應證［5］。特別是長期住院的老年患者，這類病人大多不能有效配合操作，這就要求置管護士改變常規(guī)操作方法，最大程度解決置管中的困難，提高置管成功率，特別是首次置管成功率。

由表1可見改進前的20例患者中首次穿刺成功僅占5例，≥2次穿刺占13例，失敗2例；改進前皮膚松弛的患者由于探頭不垂直于皮膚而不能首次穿刺成功，因操作時間延長患者不能繼續(xù)配合而終止操作。改進后的50例患者中首次穿刺成功占47例，≥2次穿刺僅占3例。與改進前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明改進后首次穿刺成功率顯著提高。由表5可見改進前20例中有6例發(fā)生血腫，針對這些問題我們對常規(guī)的穿刺方法進行改進，使得首次穿刺成功率顯著提高，并未出現(xiàn)血腫及終止操作的情況。另外陪護人員的陪伴非常重要，據(jù)國外文獻報道多達70%～90%的癡呆患者在其病程的一定時間內(nèi)曾出現(xiàn)行為和精神癥狀［6］。癡呆患者對陪護人員非常依賴，在為他們進行治療護理時如有朝夕相伴的人陪伴，可以有效地穩(wěn)定患者的情緒，提高首次穿刺成功率。

改進前的20例患者中出血情況較改進后嚴重，且有1例損傷到病人的神經(jīng)（置管側手指及肢體串麻感10 s后消失）；2組出血情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），改進后出血量顯著減少。很多老年患者皮膚松弛，皮膚薄，可不擴皮或僅刺破表皮，左右旋轉插管鞘就可成功置入。這樣可以避免因擴皮范圍大而深，損傷神經(jīng)或使出血量增多。

靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%［7］。PICC置管后發(fā)生的靜脈炎，最常見于靜脈穿刺損傷血管壁所致的機械性靜脈炎，通常發(fā)生在穿刺后的48～72 h內(nèi)。操作者技術不熟練，或置管困難，反復送管，送管動作過快過猛，引起血管內(nèi)膜損傷；置管后固定不妥當或穿刺側手臂活動劇烈、受壓，肌肉帶動導管在穿刺血管內(nèi)反復滑行，使穿刺局部出血或導管曲折，刺激血管壁，都可引起機械性靜脈炎［8］。本研究中，改進前的20例患者中發(fā)生靜脈炎3例，改進后的50例患者中沒有靜脈炎的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因為改進后穿刺次數(shù)減少，操作時間縮短。另外在實際操作中發(fā)現(xiàn)，對于躁動的病人，陪護人員的全程陪護使得病人情緒平穩(wěn)，約束帶的應用，外科頭套的應用也是靜脈炎減少的原因。

建議在為不能有效配合的老年患者進行PICC置管時需注意以下幾點：（1）陪護人員全程陪護，安撫患者情緒。（2）根據(jù)病情備好搶救物品。（3）皮膚松弛的患者，穿刺側手臂下墊薄枕，可不擴皮或僅刺破表皮。（4）躁動病人應用約束帶。（5）肢體強直攣縮的病人，送管時助手按壓鎖骨上窩，防止導管異位。（6）應用外科頭套。

隨著PICC穿刺工作的進一步開展、普及，及MST的廣泛使用，PICC穿刺的成功率大大提高。對于老年患者，他們住院時間長，治療用藥方案復雜，所以特別適合PICC這種治療方式。但對合作程度差的老年患者，按照MST常規(guī)操作方法，會影響穿刺的成功率，穿刺術中出血及并發(fā)癥發(fā)生率也會增加，患者痛苦也會增加。運用MST行PICC置管，明顯提高了穿刺成功率，特別是首次穿刺成功率，從而解決這部分難題，更好地為老年患者服務。

［1］ 王增英，焦月新，彭金蓮，等.老年長期住院患者PICC非正常拔管原因分析與對策［J］.廣東醫(yī)學，2010，31（8）：1000?1002.

［2］ 陳曦，胡蓓.超聲引導下塞丁格技術在老年患者PICC穿刺置管術中的應用［J］.中國老年保健醫(yī)學，2010，8（3）：66.

［3］ 吳金鳳，李雁飛，彭蕾.血管超聲系統(tǒng)引導下PICC置管術在老年患者中的臨床應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（10）：42?43.

［4］ 田慶，嚴云麗，左杰.血管超聲引導下運用MST技術行PICC置管效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2010，16（26）：56?57.

［5］ 付小偉，孫洪濤.運用改良塞丁格技術行PICC穿刺的臨床應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：22?23.

［6］ 謝林珠，張小亦，趙兆蘭，等.舒思治療阿爾茨海默病精神行為癥狀的對照研究［J］.中國民康醫(yī)學，2005，17（3）：139?140.

［7］ 鄭春輝，王鳳，陳強譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：700?702.

［8］ 顏蘭娣.外周導入中心靜脈置管術在腫瘤患者中的應用［J］.中華醫(yī)學雜志，2003，3（12）：138?140.

R 54

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.027

2014?01?09）

100095北京市，北京老年醫(yī)院普外科