張義通 丁鵬 孫家潭

顱腦外科手術麻醉誘導期的氣管插管以及手術準備期的頭架安置是強烈的傷害性刺激，該應激反應會造成心肌耗氧量增加和顱內(nèi)壓升高，可能導致嚴重心腦血管意外，并且可引起大腦皮層興奮性增加，對患者有一定喚醒作用［1］。艾司洛爾是一種超短效選擇性β1受體阻滯劑，可通過抑制腎上腺素能作用減輕應激中的心血管反應。腦電雙頻指數(shù)可有效評價麻醉鎮(zhèn)靜深度。本研究通過觀察艾司洛爾對氣管插管和安置頭架期間BIS和循環(huán)的影響，探討其抑制應激反應的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期顱腦手術患者40例(腦動脈瘤8例，腦膜瘤14例，膠質(zhì)瘤18例)，年齡20～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及β受體阻滯劑用藥史?；颊唠S機分為對照組(A組)和試驗組(B組)，每組20例。2組患者基本資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺并置管，VISTATM監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值，DASH 4000監(jiān)護儀監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖及呼氣末二氧化碳。患者安靜5 min后開始記錄腦電雙頻指數(shù)(BIS)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)基礎值。A組采用咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射快速誘導并插管。B組誘導前靜脈注射艾司洛爾 1mg/kg，然后以200 μg·kg－1·min－1的速度維持，其余同 A 組。插管成功后機控呼吸12次/min，調(diào)節(jié)潮氣量使呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插管與安置頭架之間間隔30～40 min。術中以丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉。記錄2組給予艾司洛爾前(T0)、誘導前(T1)、誘導后(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、安置頭架前(T5)、安置頭架后(T6)的 BIS、SBP、DBP、HR 值。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗和單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者T0、T1、T2、T5各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A 組 T3、T4、T6各時間點 HR、MAP組內(nèi)比較均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，B組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組HR、MAP在T3、T4、T6組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。2 組患者 T2、T3、T4、T5、T6 各時間點BIS值組內(nèi)比較均下降(P＜0.01)，且在 T3、T4、T6組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組BIS、HR、MAP比較n=30，±s

表1 2組BIS、HR、MAP比較n=30，±s

注:與 T3 比較，*P ＜0.01;與T4 比較，#P ＜0.01;與 B 組比較，△P ＜0.01;與 T1 比較，☆P ＜0.01;與 A 組比較，▲P ＜0.01

指標T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 BIS A 組 95.2 ±2.1 95.4 ±2.0 45.9 ±2.0☆ 66.1 ±2.0☆ 60.2 ±2.1☆ 47.2 ±2.1☆ 66.7 ±2.1☆B 組 95.3 ±2.2 95.5 ±2.2 46.1 ±2.1☆▲ 47.5 ±1.7☆▲ 46.8 ±2.2☆▲ 47.6 ±2.0☆▲ 46.8 ±2.2☆▲HR(次/min)A 組 76.3 ±3.0*# 76.2 ±3.1*# 76.3 ±2.2*# 97.2 ±3.2△ 88.6 ±3.1△ 77.1 ±3.1 96.5 ±3.1△B 組 76.6 ±3.1 74.3 ±3.3 73.8 ±3.1 74.8 ±3.1 74.1 ±3.0 74.4 ±3.2 74.9 ±3.0 MAP(mm Hg)A 組 85.1 ±3.3*# 84.8 ±3.2*# 76.5 ±3.2*# 102.2 ±3.0△ 99.3 ±3.1△ 87.1 ±3.1 100.2 ±3.0△B 組 86.0 ±3.2 85.2 ±3.0 76.2 ±3.0 93.1 ±3.2 91.2 ±3.286.9 ±3.2 93.5 ±3.1

3 討論

全麻誘導插管和安置頭架，是顱腦外科手術中患者血液動力學波動較大的兩個環(huán)節(jié)，血液動力學的波動將導致顱內(nèi)壓改變，而保持顱內(nèi)壓相對穩(wěn)定是顱腦外科手術圍麻醉期的關鍵。艾司洛爾是一種超短效β1受體阻滯劑，半衰期為9 min，可以抑制圍麻醉期傷害性刺激如氣管插管和顱腦外科安置頭架所引起的腎上腺素能反應［2］。Davidson 等［3］研究表明，β-腎上腺素能受體分布于腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的不同部位，β-腎上腺素能受體抑制劑局部給藥時可抑制腦電活動，提示艾司洛爾有一定中樞性抗傷害作用。Coloma等［4，5］研究表明，單獨使用艾司洛爾不影響異氟醚的最低肺泡有效濃度(MAC)，但聯(lián)合阿芬太尼使用將降低異氟醚MAC值，提示艾司洛爾能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。這也提示艾司洛爾抑制心血管應激反應可能與其增強阿片類藥物的作用有一定關系。BIS值是對腦電圖中代表不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號進行分析并標準化而得來的一種量化指標，是目前判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法。

A組患者在氣管插管及安置頭架的刺激后，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)反應是最先發(fā)生的反應，引起機體兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高;BIS值升高顯著，說明在強刺激下腦電的抑制不夠理想。而在誘導期預注射艾司洛爾并以一定量維持的B組，在插管后及安置頭架后循環(huán)波動較小，表明艾司洛爾能降低有害刺激對循環(huán)系統(tǒng)的影響。此外，B組應用艾司洛爾后BIS值保持在穩(wěn)定水平，麻醉鎮(zhèn)靜深度也比較滿意。有研究表明術前口服安定后，BIS水平與血漿去甲腎上腺素濃度顯著相關。艾司洛爾阻止插管和安置頭架時BIS的增加，可能與其抑制大腦網(wǎng)狀結構的β-腎上腺素能受體有關。我們結果也證實，在注射艾司洛爾后至氣管插管前，2組BIS保持穩(wěn)定并且無顯著差異，說明艾司洛爾本身并沒有麻醉鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，顱腦外科手術麻醉誘導前應用艾司洛爾，能有效抑制氣管插管及安置頭架導致的循環(huán)波動，并使麻醉保持足夠的深度，且本身并沒有麻醉鎮(zhèn)靜作用，臨床上可作為常規(guī)用藥。

1 Guignard B，Menigaux C，Dupont X，et al.The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation.Anesth Analg，2000，90:161-167.

2 Figueredo E，Garcia-Fuentes EM.Assessment of the efficacy of esmolol on the hemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation:a meta-analysis.Acta Anaesthesiol Scand，2001，45:1011-1022.

3 Davidson EM，Doursout MF.Antinociceptive and cardiovascular properties of esmolol following formalin injection in rats.Can J Anaesth，2001，48:59-64.

4 Coloma M，Chiu JW.The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desfluance anesthesia for fasttrack outpatient gynecologic laparoscopic surgery.Anesth Analg，2001，92:352-357.