王翠蘋 游道鋒 楊嵩 易松 張寶 張文波 李華明 唐白云

低心排綜合征是心內(nèi)直視術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一［1］。其發(fā)生原因主要有術(shù)前心功能差、術(shù)中心肌保護(hù)不良或缺血再灌注損傷、術(shù)后心肌頓抑、惡性心律失常等［2］。對(duì)于心內(nèi)直視術(shù)重癥患者如何預(yù)防和治療術(shù)后低心排綜合征成為降低死亡率的關(guān)鍵。左西孟旦是目前臨床使用中的一種較為新型的治療低心排綜合征的正性肌力藥物，臨床研究表明其可顯著改善心功能、降低死亡率［3－5］，但目前對(duì)于心內(nèi)直視術(shù)重癥患者術(shù)后使用左西孟旦的恰當(dāng)時(shí)機(jī)鮮有報(bào)道。2012年11月至2014年8月共有92例術(shù)后使用左西孟旦的心內(nèi)直視術(shù)重癥患者納入研究，根據(jù)使用時(shí)間不同進(jìn)行分組分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科ICU 2012年11月至2014年8月92例術(shù)后使用左西孟旦的心內(nèi)直視術(shù)重癥患者根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)納入研究(納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前LVEF≤45%的心內(nèi)直視術(shù)患者，連續(xù)使用1支左西孟旦并數(shù)據(jù)完整者)，根據(jù)使用時(shí)間不同分為2組:A組:返回ICU后即刻開始使用組，共42例，其中男20例，女22例。B組:術(shù)后使用血管活性藥物劑量［多巴胺≥10 μg·kg－1·min－1和(或)多巴酚丁胺≥10 μg·kg－1·min－1］及種類［加用腎上腺素和(或)去甲腎上腺素］不斷增多后開始使用組，使用時(shí)間術(shù)后17～102 h，共50例，其中男23例，女27例;2組患者年齡、性別比、體重、術(shù)前NYHA心功能、LVEF、手術(shù)構(gòu)成、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、返回ICU血管活性藥物使用情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

1.2 方法 所有患者使用的左西孟旦注射液(規(guī)格:12.5 mg/5 ml)均為齊魯制藥有限公司生產(chǎn)。使用方法為左西孟旦12.5 mg加入5%葡萄糖注射液至50 ml中微量泵持續(xù)靜脈泵入，未使用首劑，泵入速度0.1～0.2 μg·kg－1·min－1，直到使用完畢，使用過(guò)程中根據(jù)監(jiān)測(cè)的血壓調(diào)整左西孟旦的泵入速度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄2組患者術(shù)后血管活性藥物多巴胺(mg/kg)、多巴酚丁胺(mg/kg)、腎上腺素(μg/kg)、去甲腎上腺素(μg/kg)的用量及持續(xù)時(shí)間(h)。

1.3.2 記錄2組患者使用左西孟旦前、用后24 h、用后3 d和用后7 d行心臟彩超檢查L(zhǎng)VEF值、抽血檢驗(yàn)proBNP值(pg/ml)。

1.3.3 記錄2組患者機(jī)械通氣時(shí)間(h)、ICU停留時(shí)間(h)及術(shù)后住院時(shí)間(d)。

1.3.4 記錄2組患者后續(xù)使用心臟機(jī)械輔助裝置(IABP、ECMO)、并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組使用血管活性藥物情況比較 A組術(shù)后血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素及腎上腺素的用量均低于B組，使用時(shí)間也均短于B組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組血管活性藥物使用用量比較 ±s

表2 2組血管活性藥物使用用量比較 ±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.05

組別 多巴胺(mg/kg) 多巴酚丁胺(mg/kg)去甲腎上腺素(μg/kg) 腎上腺素(μg/kg)A組(n=42)19±9 13±6 27±14 24±14 B組(n=50) 47±20* 40±16* 126±156* 75±74*

表3 2組血管活性藥物使用時(shí)間比較h，±s

表3 2組血管活性藥物使用時(shí)間比較h，±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.05

組別 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 腎上腺素A組(n=42)35±15 43±14 13±6 5.4±2.2 B 組(n=50) 141±127* 132±126* 22±10* 24.2±23.4*

2.2 2組LVEF、proBNP變化比較 2組使用左西孟旦后LVEF較使用前均有明顯升高，proBNP均有明顯下降;A組使用前的LVEF低于B組(P＜0.05)，但A組使用后24 h、用后3 d、用后7 d LVEF明顯高于B組，用后3 d、7 d 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組使用前proBNP高于A組，使用后2組各時(shí)間點(diǎn)proBNP均呈下降趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但數(shù)值上B組均高于A組。見表4、5。

表4 2組LVEF變化比較% ±s

表4 2組LVEF變化比較% ±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 使用前 用后24 h 用后3 d 用后7 d A組(n=42)41±10 54±7 65±5 63±4 B組(n=50) 49±6* 55±7 58±5* 56±10*

表5 2組proBNP變化比較pg/ml，±s

表5 2組proBNP變化比較pg/ml，±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

組別 使用前 用后24 h 用后3 d 用后7 d A組(n=42)8 947±11 686 6 743±7 714 4 927±5 759 2 928±4 662 B組(n=50) 19 901±25 384*12 011±16 610 7 565±14 090 4 091±7 025

2.3 2組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 A組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后情況比較 ±s

表6 2組術(shù)后情況比較 ±s

組別 機(jī)械通氣時(shí)間(h) ICU停留時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d)A組(n=42)26±4 42±14 16±3 B組(n=50) 53±87 142±126 22±7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2組患者后續(xù)使用心臟機(jī)械輔助裝置(IABP、ECMO)、發(fā)生并發(fā)癥及死亡情況比較 A組2例患者在使用左西孟旦過(guò)程中，因難以矯治的低心排使用心臟機(jī)械輔助裝置IABP，使用率為4.8%，B組2例使用ECMO，4例使用IABP，使用心臟機(jī)械輔助裝置的使用率為12%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后并發(fā)癥包括低心排綜合征、低氧血癥、急性腎損傷、心律失常、感染、圍術(shù)期心梗、應(yīng)激性潰瘍、肝功能不全、MODS等。A組發(fā)生低心排綜合征2例;B組發(fā)生低心排綜合征和急性腎損傷8例，其中出現(xiàn)感染和低氧血癥3例，發(fā)生MODS 2例，最終死亡，另有急性腎損傷4例，應(yīng)激性潰瘍1例，肝功能不全1例，室性心律失常1例，A組并發(fā)癥發(fā)生率4.8%，死亡率0，B組并發(fā)癥發(fā)生率30.0%，死亡率4.0%，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

心內(nèi)直視術(shù)重癥患者常因術(shù)前心功能差、體外循環(huán)缺血再灌注損傷、液體重分布相對(duì)血容量不足等原因發(fā)生術(shù)后低心排綜合征，低心排綜合征導(dǎo)致組織器官低灌注狀態(tài)，發(fā)生多臟器功能不全，其是導(dǎo)致心內(nèi)直視術(shù)后患者死亡的主要原因之一。對(duì)于心內(nèi)直視術(shù)重癥患者如何防治術(shù)后低心排綜合征成為降低死亡率的關(guān)鍵［1，2］。目前我國(guó)防治術(shù)后低心排綜合征的主要方法為藥物和心臟機(jī)械輔助裝置。心臟機(jī)械輔助裝置因其技術(shù)條件高、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等影響其在臨床的廣泛應(yīng)用［6］。正性肌力藥物支持治療是目前治療低心排綜合征最常用的方法，但臨床常規(guī)使用的傳統(tǒng)正性肌力藥物多巴胺及多巴酚丁胺，雖能增強(qiáng)心肌收縮力但同時(shí)心肌氧耗增加，心律失常發(fā)生機(jī)會(huì)上升，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。目前眾多研究表明新型正性肌力藥物左西孟旦能顯著改善心功能，而且不明顯增加心肌耗氧量，并可降低死亡率［3－6，8，9］。

左西孟旦是目前臨床使用中的一種新型正性肌力藥物，其作用機(jī)制［10］是:(1)結(jié)合心肌肌鈣蛋白C增加肌絲對(duì)鈣離子的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮，因不增加胞漿中鈣離子濃度故不增加心肌耗氧量;(2)開放血管平滑肌鉀通道，細(xì)胞膜超極化，鈣離子內(nèi)流被抑制同時(shí)排出增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少，從而擴(kuò)張血管，如冠狀血管、腦血管、肺血管等組織血管;(3)開放K+-ATP通道，預(yù)防鈣超載穩(wěn)定細(xì)胞膜和線粒體膜結(jié)構(gòu)，減少氧自由基產(chǎn)生，保護(hù)心肌。左西孟旦獨(dú)特的多種作用機(jī)制使其成為較傳統(tǒng)正性肌力藥物更有優(yōu)勢(shì)的新一代強(qiáng)心、護(hù)心藥物。

自2011年開始使用左西孟旦治療低心排綜合征，在早期使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)給予首劑6～12 μg/kg時(shí)，因左西孟旦開放血管平滑肌鉀通道擴(kuò)血管作用，大部分患者出現(xiàn)明顯低血壓，故在本研究中，所有患者均未給予首劑，以 0.1 μg·kg－1·min－1開始泵入，若患者血壓無(wú)明顯變化，加量至 0.2 μg·kg－1·min－1直到使用完畢。早期使用左西孟旦多在患者使用血管活性藥物［多巴胺≥10 μg·kg－1·min－1和(或)多巴酚丁胺≥10 μg·kg－1·min－1］劑量及種類［加用腎上腺素和(或)去甲腎上腺素］不斷增多后開始使用，2013年開始多在重癥患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室即開始使用。故本研究通過(guò)觀察不同時(shí)間段使用左西孟旦心內(nèi)直視術(shù)重癥患者術(shù)后血管活性藥物使用情況、心功能變化、并發(fā)癥發(fā)生、心臟機(jī)械輔助使用及預(yù)后問(wèn)題初步探討左西孟旦在心內(nèi)直視術(shù)重癥患者術(shù)后應(yīng)用時(shí)機(jī)。

傳統(tǒng)正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等藥物雖能提高心臟收縮功能，但其作用機(jī)制會(huì)引起鈣平衡功能失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，使細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化過(guò)程障礙，組織ATP含量下降等導(dǎo)致心律失常和細(xì)胞內(nèi)不可逆損傷，加速心肌細(xì)胞死亡。而且大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［7］，故術(shù)后減少傳統(tǒng)正性肌力藥物的使用劑量和使用時(shí)間對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率十分重要。在本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVEF≤45%的A組患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室即開始使用左西孟旦，其術(shù)后使用血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素及腎上腺素的總用量明顯低于B組，而且使用時(shí)間也短于B組，并且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Levin等［11］的研究納入252例準(zhǔn)備接受體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病心臟重癥患者(EF＜25%)，隨機(jī)分為2組:一組127例術(shù)前24 h開始使用左西孟旦，一組125例使用安慰劑，得到結(jié)論左西孟旦組術(shù)后使用較少劑量的血管活性藥物，Erb等［12］在其研究中對(duì)心外科重癥患者 (EF＜30%)隨機(jī)分為2組，一組15例麻醉誘導(dǎo)后使用左西孟旦，一組16例使用安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用左西孟旦組術(shù)后使用更少的腎上腺素。在本研究中2組患者均使用了左西孟旦，但B組是在患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，血管活性藥物劑量不斷加量、種類增加的情況下使用，雖然使用后血管活性藥物可逐漸減停，但其使用的劑量比A組多，持續(xù)時(shí)間比A組長(zhǎng)，并在后面并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間大劑量血管活性藥物的使用造成患者腎功能不全的發(fā)生率明顯升高。

proBNP即B型利鈉肽前體，是心力衰竭的定量標(biāo)志物，能反映心室收縮、舒張功能障礙情況。左心室射血分?jǐn)?shù)，即LVEF，指每搏輸出量占左心室舒張末期容積量的百分比，射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，兩者均可用于評(píng)價(jià)心功能［13－15］。本研究中A組使用前的LVEF采用術(shù)前LVEF，A組和B組使用左西孟旦后LVEF較使用前均有明顯升高，proBNP均有明顯下降;A組使用前的LVEF低于B組，但A組使用后24 h、用后3 d、用后7 d的LVEF明顯高過(guò)B組，本研究認(rèn)為對(duì)心臟重癥患者術(shù)后更早使用左西孟旦能夠更快恢復(fù)心功能，防治低心排綜合征。2組患者術(shù)前情況無(wú)明顯差異，但B組使用前proBNP高于A組，使用后2組各時(shí)間點(diǎn)proBNP均呈下降趨勢(shì)，雖然2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但數(shù)值上B組均高于A組，而且本研究得到結(jié)論B組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較A組長(zhǎng)，這些均表明體外循環(huán)重癥患者術(shù)后盡早使用左西孟旦治療干預(yù)，能幫助患者順利度過(guò)體外循環(huán)心肌抑制期、預(yù)防心功能惡化、更快的促進(jìn)患者恢復(fù)，降低其住院時(shí)間。

Levin 等［11，16，17］研究認(rèn)為術(shù)后使用左西孟旦能減少患者使用IABP，降低低心排綜合征和死亡的發(fā)生。Zorlu等［18－21］研究認(rèn)為左西孟旦在心臟外科可預(yù)防低心排綜合征的發(fā)生，減少腎功能不全發(fā)生。研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)體外循環(huán)重癥患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室即開始使用左西孟旦能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是低心排綜合征和急性腎損傷的發(fā)生［16－18］。雖然2組使用心臟機(jī)械輔助裝置和死亡率方面無(wú)明顯差異，但2例死亡病例均在B組，而且B組使用心臟機(jī)械輔助裝置使用率為12%，A組為4.8%，數(shù)值上B組明顯高過(guò) A組，本研究得到的結(jié)論可能和樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，目前對(duì)于心內(nèi)直視術(shù)重癥患者術(shù)后使用時(shí)機(jī)尚不明確。但本研究認(rèn)為在心內(nèi)直視術(shù)重癥患者術(shù)后即開始使用左西孟旦能降低血管活性藥物的使用劑量、減少使用時(shí)間，更快改善心功能，減少低心排綜合征及急性腎損傷的發(fā)生，減少住院時(shí)間，并有降低死亡率及后續(xù)心臟機(jī)械輔助裝置使用的可能。

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