黃建生 袁謙 劉增欽 方烈奎

輸尿管鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果對(duì)比分析

黃建生 袁謙 劉增欽 方烈奎

目的 探討并對(duì)比輸尿管上段結(jié)石病患實(shí)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡的治療效果。方法選取本院輸尿管上段結(jié)石患者207例分為觀察組105例, 行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石外科術(shù), 對(duì)照組102例,行輸尿管境碎石外科術(shù), 對(duì)比兩組療效。結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率91.42%, 對(duì)照組68.62%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.7%, 對(duì)照組17.6%, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。結(jié)論 兩種外科治療方式各具優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn), 實(shí)際治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病患情況采取相應(yīng)的手術(shù)方案, 提高預(yù)后效果。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡；輸尿管上段結(jié)石；臨床效果作為泌尿外科常見(jiàn)疾病, 尿石癥發(fā)病率達(dá)到3%左右,其中輸尿管上段結(jié)石常位于病患特殊部位［1］, 當(dāng)前輸尿管上段結(jié)石的外科治療方式主要有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡兩種方式, 為深入分析兩術(shù)療效, 為治療提供參考, 下面選取暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院輸尿管上段結(jié)石病患207例作為研究對(duì)象, 分組采取兩種外科治療法。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年9月到本院泌尿外科就診的輸尿管上段結(jié)石病患207例作為研究對(duì)象。隨機(jī)將207例病患分為兩組, 其中觀察組105例, 男53例, 女52例, 平均(43.51±2.17)歲；平均病程(2.14±0.23)年, 左側(cè)輸尿管結(jié)石71例, 右側(cè)輸尿管結(jié)石34例；對(duì)照組102例, 男53例, 女49例, 平均(42.71±2.36)歲；平均病程(2.25±0.18)年, 左側(cè)輸尿管結(jié)石70例, 右側(cè)輸尿管結(jié)石32例。兩組一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 觀察組與對(duì)照組均使用半硬式輸尿管鏡, 運(yùn)用硬膜外麻醉法和行YAG接觸式激光碎石術(shù)。觀察組實(shí)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石外科術(shù), 首先使病患取膀胱截石位, 其后為創(chuàng)造人工腎積水, 從患側(cè)輸尿管將外支架置入。而后使病患更換為俯臥位, 并將術(shù)側(cè)腰部抬高, 找到病患肩胛線與腋后線中點(diǎn), 利用B超引導(dǎo)進(jìn)行下穿刺腎臟上盞或中盞。采用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行通道擴(kuò)張工作, 并視通道承受能力逐漸加大至F16～F18, 置入Peelaway鞘管并進(jìn)入F8/9.8輸尿管硬鏡, 在腎盂中找到輸尿管開(kāi)口后繼續(xù)進(jìn)入尋找結(jié)石, 最后使用激光技術(shù)將所有結(jié)石粉碎。碎石結(jié)束后, 利用鉗夾取出碎石, 再對(duì)病患實(shí)行灌洗工作直至殘留碎石全部沖出。

對(duì)照組實(shí)行經(jīng)尿道輸尿管境碎石外科術(shù), 麻醉結(jié)束后,于外科醫(yī)師直視下, 將輸尿管直接置入病患患側(cè), 以鉗夾取出碎石, 或采用激光技術(shù)碎石后實(shí)行灌洗將碎石沖洗出來(lái)。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后3 d對(duì)兩組進(jìn)行復(fù)查, 如殘留結(jié)石直徑為3 mm以下或無(wú)結(jié)石殘留即視為手術(shù)成功, 因結(jié)石較小可自行排出, 對(duì)該大小結(jié)石不另行處理［2］；否則若為直徑3 mm以上結(jié)石, 則需再行針對(duì)性治療, 并囑病患于術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)查, 進(jìn)行雙J管拔除。此外, 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及發(fā)熱、腎絞痛等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行處理, 計(jì)量數(shù)據(jù)采用( x-±s)作表示, 組間對(duì)比采用t與χ2進(jìn)行檢驗(yàn)［3］。當(dāng)P＜0.05時(shí), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組結(jié)石清除成功96例, 清除率91.42%；手術(shù)時(shí)間(125±32.7)min；術(shù)中出血量(138±55.1)ml；平均住院時(shí)間(10.3±3.4)d。對(duì)照組結(jié)石清除成功70例, 清除率68.62%；手術(shù)時(shí)間(66±12.3)min；術(shù)中出血量(6.2±1.5)ml；平均住院時(shí)間(5.7±1.6)d。

術(shù)后并發(fā)癥, 觀察組發(fā)熱2例, 腎絞痛3例, 并發(fā)癥發(fā)生率4.7%；對(duì)照組發(fā)熱8例, 腎絞痛10例, 并發(fā)癥發(fā)生率17.6%。

對(duì)比兩組數(shù)據(jù), 觀察組結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05), 但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間上相對(duì)后者明顯較低(P＜0.05), 此外, 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 組間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

基于輸尿管上段結(jié)石所處輸尿管往往較為扭曲和狹窄,且結(jié)石常由息肉所包裹, 因而極易引發(fā)中重度腎積水［4］, 當(dāng)前對(duì)輸尿管上段結(jié)石主要采取的治療方式為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療。其中, 輸尿管鏡由于有效運(yùn)用了自然腔道,使得手術(shù)在保證微創(chuàng)與出血量少的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了輸尿管中下段結(jié)石99.9%以上的清除率, 大大縮短了住院時(shí)間, 然而, 該術(shù)在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)卻存在一定問(wèn)題：一方面, 部分病患的輸尿管上段由于扭曲和畸形情況較為嚴(yán)重, 導(dǎo)致管鏡難以從中通過(guò), 而強(qiáng)行通過(guò)的行為則會(huì)在術(shù)后引發(fā)一系列并發(fā)癥；另一方面, 該術(shù)處理上段結(jié)石的臨床成功率相對(duì)較低,常發(fā)生結(jié)石殘留問(wèn)題。多數(shù)外科醫(yī)師在使用該術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí), 往往需要聯(lián)合藥物排石以及術(shù)后體外碎石來(lái)實(shí)現(xiàn)結(jié)石清除率的提升。

相對(duì)于輸尿管鏡術(shù), 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)科研技術(shù)的不斷努力, 逐漸在治療中顯露出其優(yōu)勢(shì)部分。一方面, 由于輸尿管有一定程度擴(kuò)張, 使得輸尿管鏡較易抵達(dá)結(jié)石位置, 有效減少了因暴力通過(guò)而造成的傷害；另一方面,因病患腎臟皮質(zhì)往往較軟, 有利于穿刺工作的進(jìn)行, 避免了術(shù)中發(fā)生大出血現(xiàn)象。在實(shí)行該術(shù)時(shí), 應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①碎石時(shí)應(yīng)盡可能避免在同一輸尿管內(nèi)進(jìn)行, 以防輸尿管穿孔；②基于腎盂開(kāi)口尋找難度較高, 可置入導(dǎo)尿管后在其引導(dǎo)下繼續(xù)尋找；③若發(fā)生輸尿管穿孔, 無(wú)需另行開(kāi)放性手術(shù),只需留置雙J管即可解決問(wèn)題；④為提高腎盂開(kāi)口發(fā)生率和輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi), 在進(jìn)行腎臟穿刺時(shí)應(yīng)盡可能穿刺上盞或中盞。

本次研究中, 觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù), 對(duì)照組行輸尿管鏡術(shù)。與對(duì)照組相比, 觀察組療效較高, 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低, 而對(duì)照組則在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間上存在優(yōu)勢(shì), 可見(jiàn)兩種手術(shù)各具優(yōu)點(diǎn)。為此, 實(shí)際手術(shù)時(shí)應(yīng)以術(shù)前檢查為依據(jù), 在詳細(xì)分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度后, 選取適合病患個(gè)體情況的手術(shù)方案, 從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后效果的最大化。

［1］ 馮海航,黃小佳,許祥.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石效果觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生. 2012,50(02):137-138.

［2］ 劉應(yīng)清,陶凌松,陳弋生,等.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用.安徽醫(yī)藥. 2011,15(12):1548-1549.

［3］ 張新源,周正東.超聲引導(dǎo)下穿刺在經(jīng)皮腎鏡碎石及清石術(shù)中的應(yīng)用.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010,31(02):88-90.

［4］ 馬宇杰,黃志遠(yuǎn),楊建設(shè),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石216例.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010,5(27):56-57.

518020 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市人民醫(yī)院泌尿外科

房杰群