唐寒秋 陳新 宋博

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用

唐寒秋 陳新 宋博

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)在肝膽外科的臨床應(yīng)用范圍、效果及實用性。方法 在超聲引導(dǎo)下根據(jù)不同的臨床要求采用不同穿刺部位、微創(chuàng)的方式解決相關(guān)的臨床問題。結(jié)果 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)可有效治療各種囊性積液、重癥膽囊炎、晚期肝外膽道腫瘤所致梗阻性黃疸、不同原因所致膽管炎、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽囊窩積液等。結(jié)論 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)是一項有效、微創(chuàng)、價廉、操作簡單的引流技術(shù)。

超聲引導(dǎo)；PTGCD；PTCD；穿刺置管引流

作者于2005年3月～2013年3月間針對277例患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)。取得較好的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組277例中男183例, 女94例；年齡28～102歲, 平均64.7歲。其中保守不能緩解的急性膽絞痛患者75例；老年重癥膽囊炎患者42例；患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的急性膽囊炎患者26例；膽囊癌第一肝門侵犯或晚期肝門部膽管癌患者11例；晚期壺腹部惡性腫瘤致膽道下端梗阻患者28例；膽源性胰腺炎膽囊或膽道減壓患者22例；先天性膽總管囊腫并發(fā)急性膽管炎患者9例；肝囊腫、肝膿腫、肝內(nèi)陳舊性血腫患者21例；重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發(fā)的胰周積液或胰周膿腫患者39例；腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽囊窩積液而內(nèi)科保守治療無效患者4例。穿刺前均經(jīng)影像學(xué)(CT、MRCP、B超等)和實驗室檢查確診。

1.2 設(shè)備和材料 使用PHILLIPE公司HDI5000SonoCT彩色多普勒超聲顯像儀、C5.2腹腔超聲探頭。Cook多用途豬尾巴型穿刺針若干, 其他常用材料(如切開包、注射器、氯化鈉注射液、利多卡因、杜冷丁等)。

1.3 超聲定位、穿刺方法 術(shù)前半小時肌注杜冷丁, 平臥位后將超聲儀調(diào)至穿刺引導(dǎo)狀態(tài), 探頭用消毒隔離袋套裝,術(shù)野皮膚碘伏消毒、鋪消毒巾。再于右側(cè)第7、8、9肋間、右肋緣下或囊性腫塊距離腹壁最近點定位穿刺點, 局部用利多卡因麻醉, 切開皮膚0.5 cm, 囑患者屏住呼吸, 如穿刺膽囊則穿刺位置大多選擇膽囊床和肝臟接觸處的上、中1/3交界處, 以避免術(shù)后發(fā)生膽漏。將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝刺入膽囊, 拔出針芯, 抽出膽汁證實進(jìn)入膽囊后退出穿刺針, 再將豬尾巴導(dǎo)管送入膽囊2～3 cm, 并在B超引導(dǎo)下確定放置在適當(dāng)位置(注意泥沙樣膽結(jié)石或膽汁粘稠不適合)［1］；如穿刺肝內(nèi)外膽道及膽管囊腫則直接將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝刺入肝內(nèi)外膽道或囊腫(應(yīng)注意在穿刺肝外膽道時距離膽管約1 cm時必須看清針尖, 小心緩慢進(jìn)針, 防止誤入門靜脈), 抽出膽汁退針后,再將豬尾巴導(dǎo)管沿膽道走形送入膽道2～3 cm［2］；如穿刺肝內(nèi)外囊性腫塊及膽囊窩積液則直接將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝刺入腫塊內(nèi), 抽出液體退針后, 再將豬尾巴導(dǎo)管送入囊內(nèi)中部。皮膚外引流管妥善固定并接封閉式引流袋, 之后根據(jù)引流液性狀決定是否行沖洗或其它治療。

2 結(jié)果

本組277例均一次穿刺、置管成功, 除1例PTGCD后引流不暢(于術(shù)后第3天拔管重新穿刺置管取得成功)、1例PTGCD48 h后引流管滑脫急診開腹手術(shù)、1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊窩積液繼發(fā)中量膽漏輔助ENBD引流后才治愈外, 其余274例治療順利：其中保守不能緩解的急性膽絞痛、老年重癥膽囊炎、患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的急性膽囊炎及膽源性胰腺炎患者經(jīng)穿刺引流后癥狀和體征均在24～48 h內(nèi)減輕或消失, 繼續(xù)引流1周～1月后多行腹腔鏡膽囊切除術(shù), 而因存在手術(shù)禁忌證者則選擇至少1月后拔出引流管, 未發(fā)生任何并發(fā)癥；重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發(fā)的胰周積液或胰周膿腫患者, 因其多合并胰漏或膿腔經(jīng)久難以愈合而引流時間較長, 作者觀察1月～1年左右才能拔管；肝囊腫、肝膿腫、肝內(nèi)陳舊性血腫患者經(jīng)2～3周持續(xù)引流及相關(guān)治療后治愈；先天性膽總管囊腫并發(fā)急性膽管炎患者引流24 h癥狀緩解, 1～3月后手術(shù)治療時條件顯著改善；膽囊癌第一肝門侵犯或晚期肝門部膽管癌、晚期壺腹部惡性腫瘤致膽道下端梗阻患者則行終身置管引流, 其中3例于PTGCD術(shù)后2周黃疸完全褪盡, 20例黃疸減輕, 16例消褪不明顯；腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽囊窩積液而內(nèi)科保守治療無效患者經(jīng)穿刺引流后3 d后體溫即降至正常, 1周后拔管出院, 隨訪3月, 未再出現(xiàn)病情反復(fù), 1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊窩積液繼發(fā)中量膽漏輔助ENBD引流2周后治愈。

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)適應(yīng)癥：①如老年人患急性重癥膽囊炎時大多病情嚴(yán)重, 全身情況較差, 對麻醉和手術(shù)的耐受均較差時；②有些內(nèi)科疾病成為手術(shù)禁忌證如急性腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等可延期手術(shù)但必須緩解急性膽囊炎癥狀時；③有些急性重癥膽囊炎患者杜冷丁不能緩解疼痛并強烈要求腹腔鏡膽囊切除術(shù)時；④重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發(fā)的胰周積液甚至成胰周膿腫, 一般病程長、長期禁飲食、身體營養(yǎng)狀況差, 而傳統(tǒng)的切開清除膿腔的術(shù)式如胰瘺、腹腔多發(fā)小膿腫、腸瘺、腸粘連、二重感染等并發(fā)癥高時；⑤膽源性胰腺炎穿刺膽道減壓可以明顯縮短胰腺炎病程時；⑥先天性膽總管囊腫并發(fā)急性膽管炎患者,經(jīng)穿刺引流并經(jīng)抗炎治療后, 囊腫體積可明顯縮小, 與周圍組織間隙增大, 可有效降低手術(shù)難度時；⑦以往治療肝外晚期膽道腫瘤所致的阻塞性黃疸病例大多采用內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流技術(shù)。⑧應(yīng)用微創(chuàng)方式就能解決問題, 如肝囊腫、肝膿腫、等時。此時超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)優(yōu)點是局麻、有合適的B超儀、合適的穿刺針、有一定的外科經(jīng)驗的醫(yī)師就可在床邊或ICU進(jìn)行, 對患者的腹部干擾及身體打擊均極小, 不但可以規(guī)避風(fēng)險, 且能迅速緩解癥狀, 也可為下一步治療創(chuàng)造機會, 使原本不可能外科治療的變?yōu)榭赡堋?/p>

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)具有操作簡單、技術(shù)要求低、安全、有效, 具有很強的臨床應(yīng)用價值的優(yōu)勢。值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 梅祎軍,邵初曉,徐永宏,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué), 2007(6): 587-588.

［2］ 沈水春,沈繼斌,魏育英,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù) (附 159 例報告).上海醫(yī)學(xué)影像, 2007,16(2):107-108.

723000 陜西省漢中市中心醫(yī)院