靳喜斌

153例甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析

靳喜斌

目的 探討甲狀腺手術(shù)中、手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、手足抽搐等并發(fā)癥的原因,并采取相應(yīng)的手術(shù)及其它治療措施。方法 回顧分析2003年1月～2012年9月作者所在科室收治的153例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難1例, 聲音嘶啞3例, 手足抽搐1例, 經(jīng)過及時(shí)手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 效果良好。結(jié)論 對(duì)甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因要有清晰準(zhǔn)確的了解。術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中細(xì)心操作是避免發(fā)生并發(fā)癥的良好辦法。

甲狀腺手術(shù)；并發(fā)癥；呼吸困難；聲音嘶??；手足抽搐

甲狀腺次全切除術(shù)是臨床普外科的常見手術(shù), 因甲狀腺位置特殊, 故該手術(shù)并發(fā)癥較多［1］, 常見有術(shù)后呼吸困難和窒息、神經(jīng)損傷、甲狀腺功能降低、甲狀腺功能亢進(jìn)以及手足抽搐等。作者對(duì)河南省洛陽市嵩縣中醫(yī)院153例甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行觀察分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2003年1月～2012年9月于本院接受甲狀腺手術(shù)治療的患者153例。本組患者153例中并發(fā)癥7例, 其中男1例,女6例, 年齡最小20歲, 最大60歲。其中血腫壓迫氣管1例；喉上神經(jīng)損傷3例；喉返神經(jīng)損傷2例；甲狀旁腺損傷1例。

2 原因分析

2.1 血腫壓迫氣道 血腫壓迫氣道常導(dǎo)致呼吸困難, 主要原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底［2］。術(shù)后常規(guī)于床旁放置氣管切開包,護(hù)理值班人員要按時(shí)巡視病房, 并與患者家屬溝通, 告知相關(guān)可能發(fā)生的癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀, 及時(shí)給予拆除縫線或氣管切開, 解除氣道受壓, 防止窒息。

2.2 喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷 主要原因?yàn)樾g(shù)中在處理甲狀腺上極時(shí)距離腺體過遠(yuǎn), 另外還可能會(huì)由于分離腺體未在甲狀腺外科包膜下進(jìn)行, 從而對(duì)喉上神經(jīng)內(nèi)支造成損傷, 患者主要癥狀為飲水嗆咳［3］。

2.3 喉返神經(jīng)損傷 主要原因?yàn)榫植拷馄什磺? 尤其在分離甲狀腺后側(cè)時(shí), 未按照解剖結(jié)構(gòu)在甲狀腺外科包膜下進(jìn)行。喉返神經(jīng)由深部走向淺部、在環(huán)甲膜前氣管溝行進(jìn)時(shí)與甲狀腺體非常接近, 術(shù)中操作粗暴極易對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷, 患者主要癥狀為聲音嘶啞。

2.4 甲狀旁腺損傷 主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)中與甲狀腺背側(cè)進(jìn)行過多分離, 對(duì)甲狀旁腺的血供造成損傷；②誤切甲狀旁腺。甲狀旁腺損傷均可引起嚴(yán)重的低鈣而抽搐, 癥狀嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)手足和面肌持續(xù)痙攣［4］, 可伴有疼痛術(shù)中將甲狀旁腺設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中可避免此并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 甲狀腺危象 甲狀腺危象的發(fā)生與術(shù)前甲亢癥狀未能很好控制、準(zhǔn)備不足以及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。主要表現(xiàn)為高熱、脈塊、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。甚至昏迷、虛脫、休克、死亡。

3 討論

甲狀腺是機(jī)體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺體之一, 其主要作用是儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素以促進(jìn)人體組織分化、營養(yǎng)物質(zhì)代謝以及生長發(fā)育。甲狀腺具有豐富的血液供應(yīng), 其中甲狀腺上動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈是甲狀腺主要的供應(yīng)血管, 該動(dòng)脈的分支與食道、氣管以及咽喉部的動(dòng)脈分支均有廣泛吻合。

3.1 聲音嘶啞 甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)聲調(diào)低沉、聲嘶以及聲音沙啞等現(xiàn)象, 首先應(yīng)考慮患者是否有喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外支主要支配環(huán)甲肌, 對(duì)聲帶緊張度進(jìn)行調(diào)節(jié), 術(shù)中外支損傷可引起患者環(huán)甲肌癱瘓, 以致患者聲調(diào)降低、聲帶松弛。喉返神經(jīng)在解剖上行走于食道氣管旁溝,于甲狀腺軟骨下角的后側(cè)進(jìn)入喉壁。喉返神經(jīng)損傷時(shí)會(huì)引起患者聲帶固定麻痹, 出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀。術(shù)中牽拉、結(jié)扎、熱灼以及鉗夾等操作是引起神經(jīng)損傷的主要原因, 因此在進(jìn)行此類操作時(shí)應(yīng)減少或盡量避免神經(jīng)損傷［5］。臨床上大多數(shù)喉返神經(jīng)損傷的患者是由于術(shù)中在對(duì)甲狀腺下極進(jìn)行處理時(shí)不慎將喉返神經(jīng)逢扎、切斷、牽拉或挫夾造成的。因此, 術(shù)中在對(duì)甲狀腺下極血管進(jìn)行處理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格緊貼腺體, 在甲狀腺囊內(nèi)進(jìn)行結(jié)扎。喉返神經(jīng)走行總是在甲狀腺被膜之外, 目前未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)變異, 因此在被膜囊內(nèi)結(jié)扎喉返神經(jīng)是安全的。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生喉上、喉返神經(jīng)損傷的患者, 術(shù)后可通過局部熱敷、理療、針灸、以及手術(shù)等方法進(jìn)行治療, 其中手術(shù)治療治療主要有頸叢與喉返神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)端端吻合術(shù)、膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)吻合術(shù)以及神經(jīng)減壓術(shù)等, 這些方法均可顯著蓋上患者癥狀。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難, 常需及時(shí)行氣管切開, 防止窒息。對(duì)單側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎和切斷可引起患者永久性的聲帶麻痹, 不過后期經(jīng)過健側(cè)代償, 一般可在3～6個(gè)月逐步恢復(fù)功能, 患者聲帶麻痹癥狀可有好轉(zhuǎn)。本組共發(fā)現(xiàn)3例患者術(shù)后聲音嘶啞, 應(yīng)用中藥活血化瘀、辨證調(diào)治、利水消腫, 及康復(fù)科中醫(yī)針灸治療。隨訪3個(gè)月內(nèi)發(fā)音明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 手足抽搐 常由于甲狀旁腺受到損傷引起。甲狀旁腺一般位于甲狀腺兩側(cè), 每側(cè)有2枚。由于甲狀旁腺體積較小,術(shù)中易被誤切除, 而甲狀旁腺一旦被切除或損傷, 由于甲狀旁腺激素分泌不足, 常立即引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥,主要表現(xiàn)為手足抽搐, 癥狀嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難等。故在實(shí)施甲狀腺手術(shù), 尤其是甲狀腺次全切時(shí)需尤其慎重。術(shù)者應(yīng)對(duì)甲狀腺解剖熟練掌握, 術(shù)中如果誤結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈可引起甲狀旁腺血供嚴(yán)重不足, 這是導(dǎo)致患者術(shù)后低鈣血癥的主要原因。患者發(fā)生甲狀旁腺損傷、出現(xiàn)低鈣血癥而手足抽搐后, 應(yīng)立即靜脈注射10%葡萄酸鈣或氯化鈣10～20 ml,嚴(yán)格限制高蛋白和乳制品攝入, 以免影響鈣的吸收。本組有1例患者發(fā)生術(shù)后手足抽搐, 經(jīng)積極補(bǔ)鈣以及對(duì)癥治療, 癥狀好轉(zhuǎn)。

3.3 呼吸困難 本組1例甲狀腺癌根治術(shù)后, 頸部腫脹引起呼吸困難、煩躁, 考慮為切口內(nèi)出血引起, 發(fā)現(xiàn)后立即在床旁剪開縫線, 敞開切口, 清除血腫, 很快患者呼吸改善癥狀緩解。

3.4 嗆咳 術(shù)后患者發(fā)生嗆咳多為喉上神經(jīng)損傷引起。引起喉返神經(jīng)損傷的原因除了術(shù)中損傷外, 血腫壓迫和組織水腫也可引起。為避免此并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)中處理血管時(shí)應(yīng)緊貼上極, 輕柔操作, 同時(shí)避免盲目鉗夾止血, 盡可能減輕神經(jīng)損傷。

［1］ 單孝軍.手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)與并發(fā)癥的預(yù)防.航空航天醫(yī)藥, 2010, 21(10):1851-1852.

［2］ Kowalski L P. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol-Head and Neck Surg, 2005, 132(3): 490-494.

［3］ 王又保.186 例甲狀腺手術(shù)近期并發(fā)癥分析.南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2003,31(2):482-483.

［4］ 陸建明,劉磊.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的防治.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007,9(1):100-101.

［5］ 陳劍平,王亞兵,方芳,等.影響甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素分析.臨床醫(yī)學(xué)工程, 2010,17(7):59-60.

471400 河南省洛陽市嵩縣中醫(yī)院