李敏慧

據(jù)2010年第六次全國(guó)人口普查結(jié)果，我國(guó)≥65歲人口近1.2億，占總?cè)丝诘?.87%，而我國(guó)人口平均預(yù)期壽命達(dá)到74.83歲，逾90歲的高齡老年人口數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)。腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是最常見的老年主動(dòng)脈疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高。≥90歲老年人由于其高齡和多臟器并發(fā)疾病，是極高風(fēng)險(xiǎn)的AAA人群，不適合接受開腹手術(shù)治療［1］。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR)目前已成為AAA的首選治療方法，但對(duì)于≥90歲的無(wú)癥狀A(yù)AA患者而言是否接受EVAR手術(shù)需要更加慎重地權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者身體狀況及預(yù)期壽命。我院于2003年5月至2011年3月收治14例年齡≥90歲的AAA患者接受EVAR治療，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，其中男性13例，女性1例。擇期手術(shù)12例，急診手術(shù)2例，1例為破裂性AAA，另1例是先兆破裂。年齡90～95歲，平均年齡(91.7±1.5)歲。合并冠心病 11例(78.6%)，高血壓 10 例(71.4%)，血脂代謝異常 6例(42.9%)，糖尿病5例(35.7%)，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄5例(35.7%)，惡性腫瘤5例(35.7%)，慢性阻塞性肺疾病4例(28.6%)，慢性腎功能不全2例(14.3%)，有大量吸煙史6例(42.9%)。ASA(American Society of Anesthesiologists)評(píng)分，2例為Ⅳ級(jí)，10例為Ⅲ級(jí)，2例為Ⅱ級(jí)。7例既往有腹部手術(shù)史。所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT或核磁血管造影檢查。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行。腎功能不全的患者進(jìn)行水化(術(shù)前及術(shù)后12 h，生理鹽水1 ml/kg)。支架型血管的入路包括以下3種:雙側(cè)腹股溝斜切口暴露股總動(dòng)脈，單側(cè)腹股溝斜切口和對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈穿刺，雙側(cè)股總動(dòng)脈穿刺。穿刺的部位采用Preclose技術(shù)進(jìn)行處理，即16 F以下的輸送器，預(yù)置一把ProGlide(Abbott，US)，16 F 以上的輸送器，預(yù)置兩把ProGlide［2］。所有患者均采用分叉支架型人工血管。手術(shù)完成后，造影觀察內(nèi)漏的情況，酌情進(jìn)行球囊擴(kuò)張，最后縫合雙側(cè)股動(dòng)脈切口。

1.3 結(jié)果 病變類型均為腎下AAA，瘤體最大直徑范圍為56.2～94.3 mm，平均瘤體最大直徑為(62.2±12.6)mm，9例全麻，5例局麻，成功率為100%。所有患者術(shù)后造影顯示，沒有明顯的Ⅰ或Ⅲ型內(nèi)漏，Ⅱ型內(nèi)漏5例。8例行雙側(cè)股總動(dòng)脈切開;2例行單側(cè)切開，對(duì)側(cè)Preclose縫合技術(shù);2例行雙側(cè)Preclose縫合技術(shù)。所有病變的支架型血管均被準(zhǔn)確放置，手術(shù)時(shí)間2.0～4.5 h，平均(3.3±1.3)h，出血量 75 ～1250 ml，平均(230.5 ±60.5)ml，平均住院時(shí)間(11.4 ±2.3)d。術(shù)中沒有出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

術(shù)后5例患者進(jìn)入ICU病房，包括急診手術(shù)的2例，ICU住院時(shí)間2～7 d，平均(3.5±1.3)d。1例圍手術(shù)期死亡，這例患者為破裂性AAA，術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，于術(shù)后第5天因多臟器功能衰竭死亡。圍手術(shù)期4例出現(xiàn)系統(tǒng)性并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心律失常，1例出現(xiàn)左心衰竭，2例出現(xiàn)腎功能不全(術(shù)前已明確診斷，但較前加重)。這些并發(fā)癥經(jīng)過藥物治療后，出院前癥狀基本消失或穩(wěn)定。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 高齡老年患者情緒常不夠穩(wěn)定，易產(chǎn)生憂、悲、驚、恐等負(fù)性情感而情緒抑郁。住院及手術(shù)治療的高危險(xiǎn)性給高齡患者帶來(lái)心理上的負(fù)擔(dān)，術(shù)后切口疼痛、臥位不適、隔離監(jiān)護(hù)更使其產(chǎn)生焦慮、恐懼及孤獨(dú)感，甚至導(dǎo)致其對(duì)治療、護(hù)理的不合作。護(hù)士要全面了解影響患者心理狀況的因素，充分理解患者，耐心解釋，采取傾聽、同情、安慰、開導(dǎo)的護(hù)患溝通技巧，使用安慰性、勸說性、鼓勵(lì)性、暗示性語(yǔ)言，消除患者緊張不安情緒，避免情緒激動(dòng)，以防心血管疾病的發(fā)生。針對(duì)老年人記憶力、聽力減退的特點(diǎn)，與高齡患者交談時(shí)要注意語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)及速度，必要時(shí)幫助患者使用助聽器，重要問題反復(fù)強(qiáng)調(diào)，同時(shí)適當(dāng)安排家屬探視，給予親情關(guān)懷。另外，由于歷史的原因，一些高齡患者的家庭結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，因此，護(hù)理過程中需要通過與患者本人及陪伴人員進(jìn)行聊天，基本了解其實(shí)際情況，這樣便于醫(yī)護(hù)人員與更直接的或更親近的家庭成員進(jìn)行圍手術(shù)期的溝通。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理:老年人由于胸廓和肺順應(yīng)性降低，呼吸肌群的肌力減退，導(dǎo)致肺活量降低，殘氣量明顯增加，肺泡通氣量減少和氣體彌散性差［3］。高齡患者多伴有肺功能不全，術(shù)后易出現(xiàn)支氣管內(nèi)分泌物潴留，加之切口疼痛，呼吸活動(dòng)受限，咳痰無(wú)力等易誘發(fā)肺部感染［4］。首先做好術(shù)前宣教，向患者及家屬講解術(shù)后咳痰的重要性，勸導(dǎo)戒煙，肺功能不全患者術(shù)前霧化吸入改善肺功能。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及腹式呼吸，訓(xùn)練正確的咳痰方法。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè):血壓是本疾病監(jiān)測(cè)中最重要的體征。AAA患者常伴發(fā)高血壓，血壓升高可增加主動(dòng)脈負(fù)擔(dān)，加重瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。另外，如果患者是破裂性AAA會(huì)造成腹膜后或腹腔內(nèi)大出血，出現(xiàn)低血容量性休克，血壓很低甚至測(cè)不出，此時(shí)需要進(jìn)行擴(kuò)容和升壓搶救治療，所以要及時(shí)建立多個(gè)靜脈通道，必要時(shí)行大靜脈穿刺或者靜脈切開，盡快補(bǔ)液，維持血壓［5］?；颊咭坏┰\斷明確應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息，若不及時(shí)手術(shù)需入重癥監(jiān)護(hù)室。注意計(jì)算尿量，了解腎功能情況。定期復(fù)查血常規(guī)，了解患者紅細(xì)胞的數(shù)量，注意糾正貧血。

2.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備:AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)前無(wú)須腸道清潔，只需應(yīng)用少量潤(rùn)腸藥物輔助患者排便即可，這樣避免了由于腸道清潔而引起脫水等并發(fā)癥。對(duì)于合并腎功能不全或腎動(dòng)脈狹窄的患者，術(shù)前12 h需要進(jìn)行“水化”治療，減少造影劑對(duì)腎功能的影響。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后48 h嚴(yán)密觀察生命體征，尤其應(yīng)注意血壓的變化。對(duì)于血壓高的病人，用降壓藥物維持血壓在(90～130)/(60～90)mmHg。本研究中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜間隙綜合征，腹腔內(nèi)的壓力為18～40 cmH2O。由于患者全身狀況較差，患者在行開腹減壓前就死亡。該綜合征的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹脹，要注意了解患者的主訴。

術(shù)后我們每小時(shí)觀察并記錄雙足皮膚溫度、顏色的變化，采用手觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以便及時(shí)了解末梢循環(huán)情況，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，防止肢體壞死。注意觀察切口及穿刺點(diǎn)的滲血情況，有問題及時(shí)和醫(yī)生匯報(bào)。術(shù)后48 h內(nèi)記錄每小時(shí)尿量，每日檢測(cè)尿常規(guī)及腎功能，腎功能不全的患者術(shù)后12 h要持續(xù)“水化”治療。監(jiān)測(cè)患者的腸道血供情況，定期聽腸鳴音情況。

3.2 呼吸道護(hù)理 高齡患者往往身體情況較差，而且是全麻手術(shù)，這樣術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此術(shù)后應(yīng)注意呼吸道的護(hù)理，防止肺部感染。臥床期間應(yīng)鼓勵(lì)患者多翻身，多咳嗽，輔助患者咳痰，并可給予患者2～4次/d霧化吸入，以稀釋痰液利于咳出。通常術(shù)后24 h應(yīng)鼓勵(lì)患者逐步下床活動(dòng)。

3.3 發(fā)熱管理 EVAR術(shù)后48～72 h，80%的患者會(huì)有不同程度的發(fā)熱反應(yīng)，通常是低熱，對(duì)于一般患者這種情況無(wú)需特殊處置。但是對(duì)于高齡患者發(fā)熱可能引發(fā)脫水等并發(fā)癥，因此術(shù)后要定時(shí)測(cè)量體溫，出現(xiàn)升高及時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用退燒藥物，注意補(bǔ)液，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。發(fā)熱時(shí)患者往往會(huì)出現(xiàn)疲憊、煩躁的情況，要做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 出院指導(dǎo) 囑患者院外注意休息，避免劇烈活動(dòng)及便秘等可能引發(fā)腹壓增高的情況。高血壓患者注意規(guī)則服用藥物控制血壓，密切觀察血壓變化。術(shù)后1月、6月、12月來(lái)院復(fù)查，行腹部血管B超或CTA以了解腹主動(dòng)脈情況及有無(wú)支架移位及內(nèi)漏。如出現(xiàn)腹腰部疼痛癥狀，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。

4 體會(huì)

≥90歲的高齡AAA患者鑒于其年齡和身體狀況，是否接受EVAR手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議［5-8］。對(duì)于有癥狀的或先兆破裂或破裂性AAA患者而言，EVAR幾乎是唯一的治療方式［4］;對(duì)于無(wú)癥狀的AAA患者，只有將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制在很低的范圍患者才能收益，因此圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于這類特殊的患者顯得尤為重要。做好患者的心理疏導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)肺部護(hù)理，這些扎實(shí)的基礎(chǔ)工作對(duì)患者的康復(fù)具有很積極的意義。

［1］Lange C，Leurs LJ，Buth J，et al.Endovascular repairofabdominal aortic aneurysm in octogenarians:an analysis based on Eurostar data［J］.JVascSurg， 2005， 42(4):624-630.

［2］張宏鵬，郭偉，劉小平，等.完全穿刺技術(shù)在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48(24):1855-1858.

［3］王全珍，徐曉路.現(xiàn)代老年護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:9-12.

［4］張國(guó)良，沈晨陽(yáng)，劉軍，等.開胸術(shù)后肺部感染的高危因素分析［J］.中華外科雜志，1998，36(z1):35-37.

［5］Guo W，Zhang HP，Liu XP，et al.Endovascular repair: alternative treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(15):1728-1731.

［6］Henebiens M，Vahl A，Koelemay MJ.Elective surgery of abdominal aortic aneurysms in octogenarians:a systematic review［J］.J Vasc Surg，2008，47(3):676-681.

［7］Brinkman WT，Terramani TT，Najibi S，et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the octogenarian［J］.Ann Vasc Surg，2004，18(4):401-407.

［8］Baril DT，Palchik E，Carroccio A，et al.Experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair in nonagenarians［J］.J Endovasc T-her，2006，13(3):330-337.