賈迎茂

經(jīng)尿道腔內(nèi)治療高齡高危前列腺增生156例臨床分析

ClinicalAnalysisonTransurethralEndoscopicTreatmentof156PatientswithSeniorandHighRiskBenignProstaticHyperplasia

賈迎茂

目的探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療高齡高危前列腺增生的療效和安全性。方法選取年齡大于70歲高危前列腺增生患者156例，行TUVP+TURP手術(shù)治療。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均55 min，出血量平均35 mL，切除前列腺質(zhì)量平均42 g，留置導(dǎo)尿管平均3.6 d，6例出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后痊愈。3例發(fā)生電切綜合征先兆，無死亡病例。132例術(shù)后隨訪3個(gè)月～2 a，患者IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax均較術(shù)前明顯改善。結(jié)論對(duì)高齡高危前列腺增生患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理與熟練手術(shù)操作技術(shù)相結(jié)合，TUVP+TURP可作為基層醫(yī)院治療高齡高危BPH患者安全有效的微創(chuàng)方法。

前列腺增生；高齡；高危；腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)

我院從2000年2月～2013年5月對(duì)156例70歲以上前列腺增生(BPH)合并心、肺、腦、高血壓、糖尿病和腎功能不全等重要臟器一種或多種疾病患者，采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切(TUVP)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)方法治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組156例，年齡70～93歲，平均(76±3.6)歲，所有患者均有進(jìn)行性排尿困難和不同程度的膀胱刺激癥狀。發(fā)生1次尿潴留50例，2次以上急性尿潴留78例。伴有明顯肉眼血尿25例，合并冠心病58例，陳舊心梗5例，高血壓116例，慢支肺氣腫26例，糖尿病21例，腦血管意外后遺癥18例，腎功能不全12例，膀胱結(jié)石6例，腹股溝疝8例，膀胱腫瘤5例，同時(shí)存在2種以上慢性病32例。經(jīng)B超測(cè)得前列腺質(zhì)量(g)=前后徑cm ×上下徑cm ×橫徑cm ×0.52×1.05，在35～130 g，其中>80 g 9例，60～80 g 26例。病史1～15 a，殘余尿60～700 mL，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均(30±4.4)，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)平均(5.1±0.5)分，最大尿流率(Qmax)平均7.1 mL/s。所有患者均經(jīng)直腸指檢、B超、膀胱尿道鏡檢查及血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)，排除前列腺癌、神經(jīng)性膀胱及尿道狹窄。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備①原有高血壓患者藥物控制血壓在140/90 mmHg以下。②合并慢性支氣管炎、慢阻肺患者，使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、止咳化痰藥物，改善肺功能，沒有明顯劇烈咳嗽，SPO2﹥90%。③伴糖尿病者空腹血糖﹤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖﹤10 mmol/L。④對(duì)冠心病心肌梗塞患者至少發(fā)病6個(gè)月以上，近期無心絞痛發(fā)作，室性早搏為非頻發(fā)，房顫心室率60～90次/min，再考慮手術(shù)。⑤腦血管意外者，發(fā)病超過3月，近期病情穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定。⑥泌尿系感染者應(yīng)用抗生素控制感染。⑦服用抗凝藥物者術(shù)前停服抗凝藥物1周以上。⑧對(duì)前列腺質(zhì)量﹥80 g或合并有反復(fù)出血者，術(shù)前服用非那雄胺3周以上，本組有35例服用常規(guī)量非那雄胺，圍手術(shù)期未出現(xiàn)大出血情況。⑨對(duì)梗阻性尿潴留腎功能不全者，留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺，待腎功能恢復(fù)或穩(wěn)定后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉15例，腰硬聯(lián)合麻醉65例，連硬外阻滯麻醉76例。采用德國(guó)Storz連續(xù)沖洗汽化電切系統(tǒng)，電切鏡出水口加接80 cm引流管，用5%甘露醇做灌注液，灌注液高度60 mmH2O左右?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒、鋪巾，經(jīng)尿道置入26F汽化電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱。發(fā)現(xiàn)前列腺中葉增生為主者，先用鏟狀汽化切割電極，汽化功率240 W，電凝功率80 W，作中葉汽化切除，再行兩側(cè)葉汽化切除，兩側(cè)葉汽化切除前在精阜水平做一圈點(diǎn)狀汽化作為標(biāo)志，然后用鏟狀汽化切割電極自膀胱頸6點(diǎn)至精阜近側(cè)切除腺體達(dá)包膜，以此水平先切除5～7點(diǎn)前列腺組織，再順向快速汽化切除右側(cè)葉、前方組織、左側(cè)葉。然后調(diào)整電切功率為120 W，電凝功率為70 W，電極環(huán)改為絲狀電極，較快修切不平整創(chuàng)面及精阜周圍前列腺組織。充分止血，沖出切除組織，然后膀胱注入灌注液300 mL左右，退出鏡體行排尿試驗(yàn)，用手在恥骨上稍加壓力，見有粗大尿液排出。尿道留置22F三腔硅膠尿管，氣囊注鹽水30 mL，稍微牽引固定，接鹽水膀胱沖洗，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2～6 d拔出尿管，平均3.6 d。

1.4 合并腹股溝疝、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤處理①本組有5例合并膀胱移行細(xì)胞瘤，先行腫瘤電切，將標(biāo)本吸出后，再行前列腺切除。術(shù)后隨訪2 a，前列腺窩未見腫瘤種植。②合并腹股溝疝，應(yīng)先行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，再行腔內(nèi)前列腺手術(shù)。因?yàn)轲奘中g(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，一般0.5 h左右可完成，而腔內(nèi)手術(shù)，術(shù)中隨時(shí)可發(fā)生多種并發(fā)癥和意外，如：大出血、電切綜合征、前列腺包膜穿孔等，一旦發(fā)生需及時(shí)停止手術(shù)，進(jìn)行相應(yīng)處理。本組合并腹股溝疝8例，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。③合并膀胱結(jié)石6例，采用朱汝健等[1]報(bào)道電切鏡監(jiān)視下恥骨上小切口用卵圓鉗膀胱結(jié)石取石術(shù)，均一次鉗夾取凈結(jié)石。之后行TUVP+TURP，降低了結(jié)石碎片殘留復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)恥骨上膀胱造瘺引流有利于膀胱持續(xù)低壓灌注沖洗，減少尿外滲及水中毒的發(fā)生，并且無需氣壓彈道、激光等碎石器械，降低了患者的手術(shù)費(fèi)用，更適合基層醫(yī)院。

1.5 并發(fā)癥的預(yù)防引起前列腺電切綜合征(TURS)的原因很多，最主要是沖洗液被快速大量吸收所致，典型臨床表現(xiàn)：煩躁不安、神志不清、惡心、呼吸困難，吐粉紅色泡沫痰以及視覺障礙等。最初病人表現(xiàn)為血壓升高、心率減慢，以后可有心律不齊與血壓下降至死亡。為預(yù)防此并發(fā)癥，采取了以下措施：①用5%甘露醇做沖洗液。②低壓沖洗灌注，一方面灌注高度<60 mmH2O，另一方面在電切鏡出口接引流管，起虹吸負(fù)壓吸引作用。③盡量不切穿前列腺包膜，否則盡快結(jié)束手術(shù)。④手術(shù)時(shí)間>50 min，可預(yù)防性給予呋噻米20 mg靜注，3%氯化鈉200 mL靜滴。⑤對(duì)質(zhì)量>80 g的高危BPH患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)中出血量及患者對(duì)手術(shù)耐受能力靈活掌握手術(shù)時(shí)間，盡量控制在80 min以內(nèi)，不刻意追求切除前列腺組織的重量和徹底性，關(guān)鍵在于切除梗阻部位，切除通道要平坦[2]。⑥術(shù)中嚴(yán)密心電、血氧監(jiān)護(hù)，必要時(shí)對(duì)超大腺體超長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)切割者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈變化，快速監(jiān)測(cè)血糖、血鈉，以便及早發(fā)現(xiàn)TURS前兆，及時(shí)處理，保證手術(shù)安全[3]。本組采取以上預(yù)防措施仍發(fā)生3例電切綜合征先兆，為開展此項(xiàng)手術(shù)早期、質(zhì)量>80 g的高危BPH患者，沒有及時(shí)應(yīng)用高滲鹽水。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間30～100 min，平均55 min。切除前列腺質(zhì)量20～100 g，平均40 g；出血量10～150 mL，平均35 mL，術(shù)中均未輸血；術(shù)后1 h測(cè)定血、鉀、鈉、氯、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血氧飽和度與術(shù)前比較均無顯著性差異；有3例術(shù)中出現(xiàn)電切綜合征先兆如：惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈、意識(shí)淡漠，血壓低、心率慢，給利尿、應(yīng)用高滲鹽水等處理后好轉(zhuǎn)；6例出現(xiàn)尿道狹窄(4例前尿道，2例為后尿道)，經(jīng)門診尿道擴(kuò)張后治愈；3例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練2月內(nèi)恢復(fù)正常排尿，8例出現(xiàn)尿路感染；無大出血及死亡病例。132例術(shù)后隨訪3個(gè)月～2 a療效滿意，術(shù)后國(guó)際前列腺評(píng)分(IPSS)由術(shù)前(30±4.4)分降為(7.0±1.2)分，生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前(5.1±0.5)降為(1.4±0.5)分，最大尿流率(Qmax)平均由術(shù)前7.1 mL/s，上升為18.5 mL/s。

3 討論

隨著人口老齡化，BPH的發(fā)病率逐漸增多，各種并發(fā)病隨著年齡升高而加重，嚴(yán)重影響了解除高危BPH患者膀胱出口梗阻癥狀的可能性和安全性。采用TUVP+TURP治療高齡高危BPH，一方面汽化電切在強(qiáng)熱效應(yīng)下使前列腺組織表層汽化，深層組織動(dòng)靜脈凝固，使血管閉塞，出血少，術(shù)野清晰，使用的鏟狀汽化切割電極，切割速度相對(duì)較快，縮短手術(shù)時(shí)間，減少水分吸收；另一方面在最后修整及精阜部前列腺切除時(shí)，用低功率及絲狀電極，切割速度快，切除平面平整，又可避免因高功率、高熱對(duì)外括約肌及海綿體神經(jīng)血管束灼傷。本組132例術(shù)后隨訪3個(gè)月～2 a，術(shù)后尿路梗阻癥狀明顯改善，最大尿流率和患者生活質(zhì)量均明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用低。

高危BPH患者，充分術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，將合并的疾病控制在平穩(wěn)期，可提高手術(shù)的安全性。本組156例均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。TURS(電切綜合征)，是電切手術(shù)急性而且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，最易發(fā)生在高危前列腺增生患者，如果對(duì)此并發(fā)癥早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，?？少O誤治療而導(dǎo)致患者死亡[4]。

綜上所述，對(duì)高齡高危前列腺增生患者，在充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要的預(yù)防措施以及熟練手術(shù)技術(shù)情況下，TUVP+TURP技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易掌握、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少、效果可靠，可作為基層醫(yī)院治療高齡高危BPH患者安全有效的微創(chuàng)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]朱汝健，汪官富，孫方滸，等.經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合小切口膀胱取石術(shù)治療BPH并膀胱結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2009,24(9):685-687.

[2]吳江平，閆文兵，董誠(chéng)，等.腔內(nèi)手術(shù)治療高危前列腺增生的臨床研究，2002,17(8):391-392.

[3]陳戈生，鄒濱，劉衛(wèi)，等.經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖、血鈉的臨床意義[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009,30(1)：24-26.

[4]梅樺，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:697-698.

2014-03-13

偃師市人民醫(yī)院泌尿外科，河南偃師 471900

賈迎茂(1963-)，男，河南偃師人，副主任醫(yī)師，從事臨床泌尿外科工作。

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1672-688X(2014)02-0121-03