何獻(xiàn)偉，厲文瑞，楊戰(zhàn)壕

交通事故致骶前區(qū)靜脈叢破裂死亡1例

OneDeathCausedbyPresacralVenousPlexusRuptureinTrafficAccident

何獻(xiàn)偉1，厲文瑞2，楊戰(zhàn)壕3

骶前靜脈叢；復(fù)合傷；休克；道路交通事故

骶前靜脈叢破裂出血多見(jiàn)于直腸癌手術(shù)中操作不慎所致，交通事故致骶前靜脈叢破裂出血死亡的案例鮮有報(bào)道。

1 案例資料

1.1簡(jiǎn)要案情傷者張某某，男性，61歲，騎電動(dòng)三輪車(chē)被一貨車(chē)撞傷，傷后被120車(chē)及時(shí)送往縣醫(yī)院救治。入院查體：神志尚清，精神差，痛苦面貌，小便失禁。心率75次/min、呼吸27次/min、血壓58/38 mmHg，面色蒼白，全身皮膚濕冷，大汗淋漓，左胸壁壓痛，左肺呼吸音弱。腹平坦，右下腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。左鎖骨遠(yuǎn)端壓觸痛明顯，活動(dòng)障礙，觸之有骨擦感，可聞及骨擦音。骨盆壓痛明顯，右大腿外側(cè)。右前臂及左脛前有多處擦掛傷。彩超提示：膀胱前壁及周邊有5.5 cm×1.6 cm液性暗區(qū)。X線片示：右髖臼骨折；右坐骨上下支骨折；左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。入院診斷：創(chuàng)傷性休克，骨盆骨折，左鎖骨粉碎性骨折，胸部閉合傷，腹部閉合傷。入院后輸血、輸液、止血、升壓藥物應(yīng)用，糾正休克，血壓逐漸回升，一度恢復(fù)至正常血壓，生命體征平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)指征。入院8 h后，傷者突然出現(xiàn)腹部脹痛，伴心率加快，胸悶，煩躁不安，血氧飽和度下降，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6 mm，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖顯示呈直線，經(jīng)盡力搶救無(wú)效死亡。

1.2尸檢情況尸長(zhǎng)170 cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，左肩部有2.3 cm×2 cm皮擦傷，周?chē)浗M織腫脹，胸部左側(cè)有1 cm創(chuàng)口，右上臂有6 cm×3 cm皮擦傷，右肘部有2.5 cm×2 cm皮擦傷，右側(cè)腹股溝處有8 cm×4 cm皮下出血，呈青紫色，陰囊淤血，呈青紫色，會(huì)陰及肛周皮下淤血呈青紫色，右大腿根部后外側(cè)有2 cm長(zhǎng)創(chuàng)口，左小腿中段有5 cm×1 cm表皮擦傷。解剖見(jiàn)左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左胸3～6肋骨骨折。左胸腔積血約300 mL，左肺下葉挫傷，腹腔積血約500 mL，腹壁廣泛出血，腸系膜廣泛挫傷出血，后腹膜后呈紫藍(lán)色，盆腔內(nèi)可見(jiàn)后腹膜破裂口，打開(kāi)后腹膜見(jiàn)盆腔骶前區(qū)廣泛性彌漫性軟組織出血、骶前靜脈叢破裂出血，有大量凝血塊堆積，出血量約3 000 mL。雙側(cè)骶內(nèi)、外動(dòng)靜脈未見(jiàn)破裂。右髂骨骨折并錯(cuò)位，右恥骨上下肢骨骨折并錯(cuò)位。余臟器未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

骶前靜脈叢位于骶骨骶前縱韌帶前方、直腸后深筋膜后方，包括骶前靜脈叢橫干、骶中靜脈、骶椎旁靜脈、尾椎靜脈、骶椎體前穿通支靜脈，骶前孔脊支靜脈以及骶外側(cè)靜脈干，這些靜脈血管管壁薄，除骶外側(cè)靜脈干外，大多數(shù)缺少靜脈瓣膜，上述靜脈相互匯合成網(wǎng)狀，是骶部血液儲(chǔ)存的場(chǎng)所，骶前靜脈叢通過(guò)骶椎體前穿支靜脈與椎體靜脈系統(tǒng)相交通，靜脈叢匯入左右骶內(nèi)靜脈或骶總靜脈，上述解剖特點(diǎn)，構(gòu)成了骶前靜脈叢損傷發(fā)生大量出血的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

骶前靜脈叢破裂出血的發(fā)生原因：直接損傷，如直腸癌根治術(shù)中損傷等較常見(jiàn)，因交通事故致骶前區(qū)靜脈叢破裂出血死亡的案例較少見(jiàn)。結(jié)合本例案情，死者是因骨盆部位受到嚴(yán)重撞擊或擠壓，恥骨、坐骨多處骨折，靜脈叢血管被骨折斷端刺破或受到嚴(yán)重?cái)D、壓、挫的鈍性外力作用而破裂。靜脈叢位于腹膜后，早期出血量少時(shí)，因后腹膜尚未破裂起到了一定的壓迫止血作用，當(dāng)傷者經(jīng)過(guò)輸血、輸液后，血壓上升，血管內(nèi)壓力增大，損傷血管出血量進(jìn)一步增加，而直腸后間隙為一潛在間隙，容量有限，當(dāng)出血量集聚到一定量，腹膜后壓力增加到一定程度時(shí)，后腹膜自薄弱處破裂，腹膜后集聚的血液瞬間大量流入腹腔，靜脈回流至心臟的血液銳減，血壓迅速下降，從而迅速導(dǎo)致失血性休克。

本例死者傷后血壓下降但腹腔無(wú)積血，經(jīng)大量輸血、輸液后，血壓曾一度回升至正常，之后突然無(wú)血壓而很快死亡，解剖見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量血液，腹膜后有大量積血及血凝塊，說(shuō)明骶前靜脈叢的破裂出血而導(dǎo)致死亡，提示對(duì)于嚴(yán)重復(fù)合性損傷，腹部損傷嚴(yán)重的個(gè)體應(yīng)注意防范骶前靜脈叢的破裂發(fā)生。

2014-06-12

1.開(kāi)封市尉氏縣檢察院，河南開(kāi)封 475000 2.開(kāi)封市通許縣檢察院，河南開(kāi)封 475000 3.開(kāi)封市龍亭區(qū)檢察院，河南開(kāi)封 475000

何獻(xiàn)偉(1967-)，男，河南開(kāi)封人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)病理和法醫(yī)臨床鑒定工作。

DF795.4

B

1672-688X(2014)03-0232-02