苑鳳未 苑思坤

1 臨床資料

患者，男，56 歲，職業(yè):廚師。主因糖尿病史7年，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作4年。于2013年4月11日就診。

現(xiàn)病史:患者于7年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，?？诜纂p胍緩釋片0.5 g，每天2 次。血糖控制7～9 mmol/L，餐后2 小時血糖11～14 mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%。4年前出現(xiàn)口腔潰瘍，時輕時重，此愈彼出，或部位不定，時輕時重，或在舌、在唇內(nèi)及頰部黏膜，遇食冷熱辛辣酸等刺激性食物誘發(fā)灼熱疼痛或加重，常自服三黃片、牛黃解毒丸等清熱瀉火藥，服后多腹痛腹瀉，停藥后大便時干燥，外敷冰硼散、西瓜霜及冰醋酸燒灼。此愈彼發(fā)，病情反復(fù)4年來診。查體:體溫36℃，脈搏96 次/分，呼吸20 次/分，血壓100/60 mmHg。面色無華，全身皮膚干燥?？谇粰z查:口腔下唇內(nèi)2 處、上唇內(nèi)1 處、舌尖偏左下1 處、左舌邊近根部1 處、頰部2 處等多處綠豆大、黃豆大等大小不等潰瘍，刮之易出血?？崭寡?8.6 mmol/L，餐后2 小時血糖:12.7 mmol/L，14C 幽門螺桿菌呼氣試驗陰性，微量元素七項未見異常，潰瘍面病理切片:炎癥反應(yīng)，未見變異細胞。尿糖(－)，尿蛋白(－)，血沉:6 mm/h，肝腎功能檢驗未見異常?，F(xiàn)主癥:口腔潰瘍疼痛難忍，口干口苦，雙目干澀模糊，皮膚干燥，納可，飲食控制，腰酸痛，夜尿多，大便干，兩天1 次，睡眠可。舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈弦細。西醫(yī)診斷:糖尿病2 型，口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:(1)消渴，陰虛內(nèi)熱;(2)口瘡，熱毒損絡(luò)。治以滋陰清熱，解毒生肌。以知柏地黃湯加減:生地黃20 g、山藥10 g、山茱萸10 g、牡丹皮6 g、黃連5 g、黃柏5 g、沒藥5 g、乳香5 g、知母5 g、玄參10 g、火麻仁10 g、天花粉10 g、甘草5 g。7 付，每劑煎熬2 次，約400毫升，分早晚2 次分服，每天1 劑。

服藥后口腔潰瘍疼痛明顯減輕，潰瘍面變淺，無口苦，口干好轉(zhuǎn)，舌上生細膩薄苔，腹部不適，大便溏，前方去玄參、火麻仁，加茯苓10 g、澤瀉10 g 利濕，繼服7 劑。后無腹部不適及便溏。但有心煩失眠，新生口腔潰瘍?；颊咂剿匮嵬?，夜尿多?？崭寡?8.1 mmol/L，餐后2 小時血糖:10.7 mmol/L。舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔薄白，脈虛浮，恐病情重蹈覆轍，根據(jù)舌脈癥分析，陰虛內(nèi)熱勢衰，其虛陽上越挾心火上炎。于是在滋陰清熱，解毒生肌基礎(chǔ)上加引火歸元之法，繼以知柏地黃湯加黃連、乳香、沒藥等滋陰降火解毒生肌，再加肉桂3 g，合方中黃連組成交泰丸，以交通心腎，引火歸元，處方:生地黃20 g、山藥10 g、山茱萸10 g、茯苓6 g、澤瀉6 g、牡丹皮6 g、知母5 g、黃柏5 g、黃連10 g、肉桂3 g、沒藥5 g、乳香5 g、天花粉10 g、甘草5 g。繼服7 劑?？谇粷冎饾u愈合，未出現(xiàn)新發(fā)潰瘍。用藥4 個月，半年后隨訪，未再出現(xiàn)口腔潰瘍及其他不適?？崭寡?5.7 mmol/L，餐后2 小時7.7 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。

2 病例討論

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)是口腔黏膜疾病中常見的潰瘍性損害疾病，發(fā)作性疼痛，有時劇烈灼痛難忍，嚴重影響到患者工作和生活，甚至于造成惡變。目前，糖尿病口腔病變已被公認為糖尿病并發(fā)癥之一［1］，在糖尿病患者中，并發(fā)口腔潰瘍者占21%［2］。屬中醫(yī)“口疳”“口瘡”范疇，多屬于心火亢盛或陰虛火旺;糖尿病屬于中醫(yī)消渴病范疇，病機多為陰虛內(nèi)熱，糖尿病患者繼發(fā)口腔潰瘍，屬于中醫(yī)消渴病口瘡，其病機具有共同性，為陰虛內(nèi)熱，津液不足。熱毒內(nèi)生，口腔黏膜失其濡潤，絡(luò)脈受損而發(fā)為口瘡。此患者從事廚房工作多年，久受煎炒煙霾熏烤，傷其津液。因其飲食肥甘厚味，痰熱內(nèi)生，久熱傷陰、傷絡(luò)，絡(luò)脈受損，發(fā)為本病，外敷中藥或暫行瀉藥，不能滋陰以求本，故暫時緩解，反復(fù)多日不愈。本例病人糖尿病7年，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍4年，開始遵表象以滋陰清熱解毒生肌之法，似切病機，但病情反復(fù)，經(jīng)詳細推敲，患者平素腰酸痛，夜尿多，后出現(xiàn)心煩失眠，為腎氣不足，心火上炎作祟，以交通心腎，引火歸元之法，用知柏地黃湯合交泰丸加味而收功。

方中知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，為滋陰降火之名方。而交泰丸有三方，其一為《萬病回春》卷三;其二為《脾胃論》卷下;其三為《韓氏醫(yī)通》卷下，本方在原書中無方名，現(xiàn)據(jù)《四科簡效方》補?，F(xiàn)代所著的許多方書，多稱本方源自《韓氏醫(yī)通》，但韓懋在原書中只是提到“黃連……為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻”，并無交泰丸之方。后世醫(yī)療文獻資料所述多推崇《韓氏醫(yī)通》之《四科簡效方》補方，即:生川連18 g、肉桂心3 g。本例即引用本方，以滋陰清熱、解毒生肌、交通心腎，巧加肉桂，合原方中黃連以達引火歸元之意，方中生地黃、山藥、山茱萸、天花粉以滋陰而生腎水，以黃連、黃柏、知母、牡丹皮清熱，乳香、沒藥以解毒化腐生肌，生甘草解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰降火，交通心腎，解毒化腐生肌，使水升火降，津液上承于舌，火降下歸于腎，水火相濟則病愈。臨床資料證明:知柏地黃湯加減治療2 型糖尿病療效顯著，且無不良反應(yīng)［3］;交泰丸有較好的降低血糖作用和保護胰島細胞作用［4］。同時，知柏地黃湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍陰虛火旺型效果良好［5］，交泰丸治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，也見于名老中醫(yī)經(jīng)驗臨證驗案錄［6］?？梢妼χ委熖悄虿『喜?fù)發(fā)性口腔潰瘍頑疾，知柏地黃湯加減與交泰丸，二方各有一石二鳥之用，而二方合用，有異曲同工之意，證藥合理故久病頑疾則愈。

［1］胡燕怡.糖尿病潰瘍原因的調(diào)查及分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，1(1):127-128.

［2］范麗鳳，陸菊明，晉敏，等.糖尿病患者合并牙周病變及口腔保健知識與行為的調(diào)查［J］.解放軍護理雜志，2004，11(11):31-33.

［3］王建.知柏地黃湯加減治療2 型糖尿病臨床研究［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，3(3):257-258.

［4］胡娜，袁琳，林敏，等.不同劑量交泰丸對2 型糖尿病db/db小鼠治療作用的比較研究［J］.中國中醫(yī)科技，2013，9(5):474-476.

［5］吳治恒，張曉嵐.知柏地黃丸加味治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍98例［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2002，23(2):25.

［6］余嫻，毛大鵬，方小霞，等.毛大鵬主任醫(yī)師運用交泰丸臨證驗案錄［J］.光明中醫(yī)，2011，2(2):364-365.