□錢 峰QIAN Feng

二戰(zhàn)結(jié)束后，歐洲很多國(guó)家為解決醫(yī)療市場(chǎng)失靈的問題，提高公民醫(yī)療服務(wù)的公平，都建立了公立醫(yī)院。但各個(gè)國(guó)家的公立醫(yī)院運(yùn)行幾十年后，出現(xiàn)了和我國(guó)公立醫(yī)院存在的普遍問題，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是服務(wù)差，就醫(yī)手續(xù)繁瑣，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度未達(dá)到患者期望，信息封鎖；二是忽視成本意識(shí)，效率較低；三是資源向大城市大型醫(yī)院集中。本文列舉目前世界上幾個(gè)公立醫(yī)院比重比較高的發(fā)達(dá)國(guó)家的公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)改革，通過分析他們國(guó)家改革的情況，借鑒改革經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)對(duì)我國(guó)的公立醫(yī)院組織變革進(jìn)行研究，總結(jié)目前公立醫(yī)院存在的問題以及組織變革的情況，提出未來公立醫(yī)院組織變革的方向及政策建議。

德國(guó)公立醫(yī)院組織變革

德國(guó)的公立醫(yī)院所占比重為87%，在德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中起到主導(dǎo)作用。德國(guó)是世界上醫(yī)療技術(shù)水平比較高和醫(yī)療保障制度比較完善的國(guó)家。德國(guó)的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院執(zhí)行不同的稅收政策，公立醫(yī)院少納稅，然而有利潤(rùn)就上繳。上世紀(jì)九十年代德國(guó)公立醫(yī)院面臨主要問題是效率低下，床位數(shù)過多，費(fèi)用過高。特別是從1997年起，很多地區(qū)性公立醫(yī)院開始出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)虧損，1999年德國(guó)公立醫(yī)院虧損累計(jì)已達(dá)到2.27億馬克。因?yàn)楣⑨t(yī)院生存與發(fā)展存在問題，內(nèi)部環(huán)境及外部環(huán)境發(fā)生了重大變化，政府為了控制費(fèi)用，提高公立醫(yī)院的效率，開始對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革。改革內(nèi)容包括實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)化改革，提高醫(yī)院的透明度和競(jìng)爭(zhēng)性。

德國(guó)公立醫(yī)院都是集團(tuán)化管理模式。德國(guó)集團(tuán)化管理模式的主要特點(diǎn)是借鑒了現(xiàn)代企業(yè)運(yùn)行方式，德國(guó)的公立醫(yī)院與我國(guó)不同，雖然是公立醫(yī)院，但是卻按照《私有企業(yè)法》建立醫(yī)院，同時(shí)遵守其他適用私有企業(yè)的商業(yè)法律和競(jìng)爭(zhēng)法，德國(guó)公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)是按企業(yè)情況進(jìn)行組建，實(shí)現(xiàn)企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)有行政、醫(yī)療、護(hù)理三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的管理體系，醫(yī)院與科室實(shí)行二級(jí)管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)即院長(zhǎng)由管理專家擔(dān)任行政院長(zhǎng)，行政院長(zhǎng)一般是大學(xué)經(jīng)濟(jì)系或法律系畢業(yè)生；醫(yī)療院長(zhǎng)一般由醫(yī)學(xué)專家或者各科主任擔(dān)任；護(hù)理院長(zhǎng)由有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或高等教育水平的高年資護(hù)士擔(dān)任。從管理職權(quán)上看，科主任在醫(yī)療決策和管理上有相當(dāng)大的自主權(quán)。而醫(yī)院的管理人員一般不是醫(yī)生擔(dān)任，都是由從事管理專業(yè)的人員擔(dān)任，他們不會(huì)去干涉科主任的醫(yī)療決策及業(yè)務(wù)工作。兩方面人員既互相配合又有各自的工作側(cè)重點(diǎn)，醫(yī)院管理井然有序。

英國(guó)公立醫(yī)院組織變革

英國(guó)的公立醫(yī)院占全國(guó)醫(yī)院的比重在90%以上，英國(guó)公民大部分享受公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然英國(guó)的公立醫(yī)院改革是極富爭(zhēng)議的，英國(guó)公立醫(yī)院1991年開始引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)服務(wù)效率的提高，對(duì)降低醫(yī)院成本有一定的效果，但公平性有所下降，英國(guó)公民普遍對(duì)醫(yī)療不公平不滿意，對(duì)醫(yī)院趨利性不滿。醫(yī)院的客觀環(huán)境發(fā)生了變化，英國(guó)政府為強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)于國(guó)民的目的，將分散的醫(yī)院組織起來，組建醫(yī)院托拉斯，特別是醫(yī)療集團(tuán)與社區(qū)衛(wèi)生組織的整合。英國(guó)政府在公立醫(yī)院改革中以“管醫(yī)院”替代“辦醫(yī)院”，由提供服務(wù)轉(zhuǎn)型為購(gòu)買服務(wù)，角色逐漸轉(zhuǎn)變。這樣，政府部門能有更多的精力去關(guān)注及實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療的公平性。在醫(yī)院托拉斯里，董事會(huì)是最高權(quán)力機(jī)關(guān)，董事會(huì)中有政府衛(wèi)生管理部門委托的代表，參與董事會(huì)的工作，參與醫(yī)院托拉斯的決策，體現(xiàn)社會(huì)公眾的利益。英國(guó)醫(yī)院的管理體制是董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院在服務(wù)內(nèi)容、人事管理、設(shè)備投入、資金籌措等方面擁有更大的自主權(quán)。其特點(diǎn)是管理體制健全，領(lǐng)導(dǎo)分工明確，職責(zé)與權(quán)力清晰，重視管理人員的培養(yǎng)和提高，注重質(zhì)量管理的科學(xué)性和可行性，注重工作效率，注重醫(yī)院同社會(huì)的聯(lián)系。

新加坡公立醫(yī)院組織變革

新加坡的醫(yī)療改革，也曾經(jīng)歷過通過引入競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)不公平的問題。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療公正，將醫(yī)院改制為三類，分別是私人醫(yī)院、政府醫(yī)院和國(guó)有民營(yíng)的公立醫(yī)院。在新加坡的醫(yī)院改制中，不是私有化過程，不是將過去的政府醫(yī)院和慈善醫(yī)院私有化，而是將這兩類醫(yī)院的所有權(quán)收歸政府實(shí)行國(guó)有化，建立新加坡保健企業(yè)，政府醫(yī)院和慈善醫(yī)院歸入保健企業(yè)管理，政府對(duì)保健企業(yè)擁有股權(quán)。盡管是政府所有，所屬的公立醫(yī)院建成相對(duì)獨(dú)立的公司，也要受到私人企業(yè)公司法約束。保健企業(yè)實(shí)現(xiàn)法人治理結(jié)構(gòu)，在法律上，享有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。保健企業(yè)的使命是通過下屬醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和一整套高效的管理方式，以最節(jié)省成本的方法為病人提供最優(yōu)良的醫(yī)療與保健服務(wù)。政府則專注于監(jiān)管醫(yī)院企業(yè)的運(yùn)行，鼓勵(lì)公立醫(yī)院達(dá)到甚至超過國(guó)家和國(guó)標(biāo)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院獲得國(guó)際質(zhì)量體系認(rèn)證。同時(shí)新加坡政府通過設(shè)計(jì)科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院做出正確的選擇，即提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和降低費(fèi)用。

我國(guó)大型公立醫(yī)院組織變革情況

1.我院大型公立醫(yī)院管理體制及分類。我國(guó)公立醫(yī)院管理體制根據(jù)主管單位可以分為部屬、省屬、市屬等；根據(jù)不同隸屬，可以分為大學(xué)附屬醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門直屬醫(yī)院。因此，本文將以大型公立醫(yī)院為例，分成以下幾種類型。

表1 大型公立醫(yī)院管理體制分類

部屬大學(xué)類、衛(wèi)生部直屬類大型公立醫(yī)院是全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中心、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新中心，省屬大學(xué)類、省衛(wèi)生廳直屬類是一省的疑難重癥診治指導(dǎo)中心、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中心、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新中心。不管是大學(xué)附屬類型還是衛(wèi)生行政部門直屬類型的大型公立醫(yī)院，名義上是獨(dú)立法人，但人事權(quán)都不屬于醫(yī)院所有，醫(yī)院管理者都是由上級(jí)主管部門任免。從管理要求上，醫(yī)院的院長(zhǎng)要對(duì)醫(yī)院全面負(fù)責(zé)，但是副院長(zhǎng)等副職卻是由主管部門任免，院長(zhǎng)無權(quán)選擇，無法形成完整的權(quán)力指揮體系。從社會(huì)公共管理上，也導(dǎo)致社會(huì)管理職能與國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)職能不分。從醫(yī)院成本管理上看，醫(yī)院虧損以及高成本運(yùn)營(yíng)與醫(yī)院管理者無關(guān)，故造成低效率。由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門是大型公立醫(yī)院的行政隸屬，必然要偏袒保護(hù)大型公立醫(yī)院的利益，在其履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管職能時(shí)，造成集裁判員與教練員于一身，必然會(huì)不公平地對(duì)待民營(yíng)醫(yī)院。由于管辦不分，大型公立醫(yī)院擁有絕對(duì)的技術(shù)壟斷和行政壟斷地位，阻礙了社會(huì)資本的合理進(jìn)入，造成醫(yī)療供給不足，導(dǎo)致“看病難”。由于管辦不分，大型公立醫(yī)院的院長(zhǎng)主要是對(duì)上負(fù)責(zé)，其更多的是按照衛(wèi)生行政部門政策經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，這樣，不需要對(duì)患者負(fù)責(zé)，患者也就沒有了選擇權(quán)，服務(wù)態(tài)度好壞，服務(wù)質(zhì)量高低患者無法選擇。

2.我院大型公立醫(yī)院組織變革分析。衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中對(duì)大型公立醫(yī)院改革制定了“實(shí)行政事分開、管辦分開”的原則。各地紛紛對(duì)大型公立醫(yī)院宏觀體制改革進(jìn)行試點(diǎn)工作，對(duì)管辦分開進(jìn)行探索。本文對(duì)國(guó)內(nèi)的探索分析認(rèn)為：政事分開、管辦分開主要形成4大模式。（1）宿遷模式：醫(yī)院以企業(yè)性質(zhì)私有化自主經(jīng)營(yíng)，由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管；（2）蘇州模式：衛(wèi)生局不再管理醫(yī)院的日常運(yùn)作和內(nèi)部管理，4個(gè)醫(yī)院管理中心管理醫(yī)院運(yùn)營(yíng)；（3）上海模式：成立投資人，進(jìn)行集團(tuán)化改造，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)管理和保值增值是其突出特征；（4）無錫模式：管辦分離是其特點(diǎn)。

經(jīng)驗(yàn)與啟示

從以上幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)的公立醫(yī)院變革中發(fā)現(xiàn)，各發(fā)達(dá)國(guó)家都進(jìn)行了不同程度的集團(tuán)化改革，借鑒企業(yè)的管理方式，提高生產(chǎn)效率又兼顧公立醫(yī)院公益性。

1.大型公立醫(yī)院生存發(fā)展與公益性發(fā)展方向一致。以上幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)都曾有過既辦公立醫(yī)院，又管公立醫(yī)院的管理方式。公立醫(yī)院改革首先是公立醫(yī)院管理體制的改革，意味著政府職能的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)管辦分離，下放權(quán)力，保證大型公立醫(yī)院的公益性，保障社會(huì)功能，糾正市場(chǎng)的失靈。

從實(shí)施變革反饋效果上看，德國(guó)的醫(yī)療管制模式，經(jīng)過多次改革，可以說是目前世界上相對(duì)比較好的模式，對(duì)不同的服務(wù)體系采取不同的管制模式，將整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)劃分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)體系，分別實(shí)行不同的管制模式。德國(guó)已經(jīng)形成了國(guó)際上最完善的政府與市場(chǎng)結(jié)合型醫(yī)療管理體制。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行政府直接供給，采用嚴(yán)格的行政管制；醫(yī)療服務(wù)則實(shí)行政府指導(dǎo)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合模式，努力實(shí)現(xiàn)政府管制與市場(chǎng)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合。它既能較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的相對(duì)公平，同時(shí)也保證了德國(guó)民眾對(duì)于高質(zhì)量和高水平醫(yī)療服務(wù)的享受。

2.集團(tuán)化法人治理結(jié)構(gòu)。大型公立醫(yī)院實(shí)行集團(tuán)化改革，并進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院獲得較大的自主權(quán)，主要在董事會(huì)授權(quán)下進(jìn)行市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)資源、技術(shù)共享、控制成本等。實(shí)現(xiàn)兼顧效率和公平的原則。這些優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)主要是通過大型公立醫(yī)院組織變革作為基礎(chǔ)而實(shí)現(xiàn)的，德國(guó)的醫(yī)療集團(tuán)、英國(guó)的托拉斯組織、新加坡的國(guó)立集團(tuán)化改革、香港醫(yī)院管理局等為公立醫(yī)院改革提供了集團(tuán)化改革的參考模式。各個(gè)國(guó)家的集團(tuán)化改革側(cè)重點(diǎn)與效果不同，德國(guó)側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)與市場(chǎng)相結(jié)合，使醫(yī)療集團(tuán)個(gè)體相互競(jìng)爭(zhēng)，較好的實(shí)現(xiàn)了公平與效率；英國(guó)政府的托拉斯組織尤其強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生組織與醫(yī)療集團(tuán)的整合，形成醫(yī)院托拉斯，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，但是削弱了效率，導(dǎo)致英國(guó)公眾對(duì)托拉斯的不滿；新加坡政府根據(jù)其國(guó)家相對(duì)較小，國(guó)民的文化程度相對(duì)較高，組建國(guó)立醫(yī)療集團(tuán)，通過設(shè)計(jì)科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院做正確的選擇，即提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和降低費(fèi)用，通過整合集團(tuán)下屬醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和實(shí)行一整套高效的管理方式，以最節(jié)省成本的方法為病人提供最優(yōu)良的醫(yī)療與保健服務(wù)。香港和臺(tái)灣都是在政府的主導(dǎo)下，將公立醫(yī)院組建成集團(tuán)，提高了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。

3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量重于一切，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是組織績(jī)效的組成部分，是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。通過對(duì)各個(gè)國(guó)家醫(yī)院管理體制的觀察，各國(guó)政府都要求管理者對(duì)服務(wù)質(zhì)量和安全應(yīng)承擔(dān)更大的責(zé)任，都強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。新加坡對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重視程度很高，設(shè)計(jì)了專門的機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院建立質(zhì)量控制組織，并獲得國(guó)際認(rèn)證，使醫(yī)療質(zhì)量得到提高。

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3 汪言安.公立醫(yī)院改革要闖“三重門”[N].第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)，2007-11-15

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5 王小麗，白麗萍.廣州市公立醫(yī)院改革的若干思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008,28(10)：10-15