施娟娟SHI Juan-juan 王 芳WANG Fang*

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隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，心電血壓監(jiān)護儀已廣泛應用于臨床各個科室，為危急重癥病人、心律失常病人提供真實直接的觀察，心電監(jiān)護能及時發(fā)現(xiàn)病人心電變化，提供及時救治的機會。實行心電監(jiān)護是一個連續(xù)的過程，臨床護士除了正確觀察和識別心電圖波形變化，及時為醫(yī)生提供病情變化的準確信息外，還應掌握心電血壓監(jiān)護儀報警參數(shù)設置。但在實際使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些報警參數(shù)設置不正確，這既增加了病人的不安全因素，又出現(xiàn)不必要的報警，增加了護士工作量。2013年1-6月我院在夜間危重病人質量檢查中發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設置錯誤213項，我們對報警參數(shù)設置錯誤進行了分析，并進行了整改?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.資料。我院2013年1-6月份利用夜間護理質量檢查，每周2次不定時地對全院26個科室使用監(jiān)護儀情況，特別是對監(jiān)護儀報警參數(shù)設置情況進行檢查。夜間護理質控人員由一名夜間質控委員會成員與一名護士長總值班組成，其中夜間質控委員會成員均為副主任護師。全院使用監(jiān)護儀為邁瑞MEC，包括1000臺臺式監(jiān)護儀及中央遙測監(jiān)護儀。其中臺式監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼吸，遙測監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律及血氧飽和度。本研究對心電監(jiān)護儀的心律失常報警參數(shù)設置未列入在內。

2.方法。對2013年1-6月份夜間護理質量檢查結果進行綜合分析，列出心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設置錯誤項數(shù)，對發(fā)生的項數(shù)進行分類，并對使用監(jiān)護儀的護士工齡進行綜合分析，具體數(shù)據(jù)見表1、表2。

表1 報警參數(shù)設置錯誤例數(shù)及構成

表2 報警參數(shù)設置錯誤例數(shù)及構成

原因分析

1.醫(yī)院內無統(tǒng)一制訂的心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設置規(guī)范。每個科室護士長根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗將心電監(jiān)護儀報警規(guī)范傳授給低年資護士。由于沒有統(tǒng)一的規(guī)范，一些科室報警設置存在偏差，在夜間護理質控檢查中發(fā)現(xiàn)了一系列問題。

2.護士業(yè)務基礎不扎實。董許英等對60名護齡≤5年的低年資護士進行心電監(jiān)護相關知識的問卷調查，發(fā)現(xiàn)對心率的報警界限設置掌握率僅32%[1]。本組心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設置錯誤213例數(shù)據(jù)中，護士工作1-2年占27.2%，工作3-5年占45.5%。本院雖對低年資護士進行了上崗前培訓及在職培訓，但培訓成效率較低，或與醫(yī)院培訓不夠系統(tǒng)有關。護士未能掌握心率、血壓等參數(shù)的高低危急值或安全范圍，一些護士對平均動脈壓的正常值未掌握。另外還與護理教學與臨床實踐脫離有關。目前護理教學未將心電監(jiān)護操作列入常規(guī)教學內容，更不會有心電監(jiān)護儀報警設置規(guī)范的學習。

3.護士未遵守操作規(guī)程。當班護士使用心電監(jiān)護儀者未能每班進行報警參數(shù)設置，或將監(jiān)護儀報警參數(shù)設置為默認狀態(tài)，或在病情變化時監(jiān)護儀報警參數(shù)未及時進行調整，或將報警設置在關閉狀態(tài)。本組213例中，心率報警設置錯誤90例，其中報警處于關閉狀態(tài)18例，報警參數(shù)未進行調整23例。

4.護士思維機械。護士在設置報警參數(shù)時，未能對患者進行系統(tǒng)評估，比如患者基礎心率及血壓情況，當班護士報警參數(shù)設置過于機械、死板，把患者心率的一個數(shù)值乘以30%上下浮動，造成心率報警范圍過于狹窄或超過報警高低限。一些護士為了夜間質控檢查不扣分，當心率數(shù)值發(fā)生微小變化即根據(jù)30%調整報警設置范圍，無效地增添了護士工作量。在監(jiān)護過程中有很多因素會導致相關問題發(fā)生，如參數(shù)不準確或形成假象，而迷惑醫(yī)護人員。當班護士假如未能識別假象，就會導致報警參數(shù)設置錯誤[2]。在心率報警設置錯誤90例中，其中報警參數(shù)設置未在安全范圍12例。

對策

1.醫(yī)院搶救設備質控小組制訂心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設置規(guī)范，包括設置監(jiān)測參數(shù)報警的目的和報警范圍設置原則。根據(jù)病情及監(jiān)護需要預先調整好主要監(jiān)護參數(shù)報警值的上下界限，并隨時調整設置，避免漏報及無效報警。報警設置原則是根據(jù)醫(yī)療設定目標值，保證病人安全。在非搶救情況下，不允許關閉報警功能；報警設定時盡量減少噪音干擾，報警音量的設置必須保證工作范圍內能夠聽到；報警范圍設定不是正常范圍，而應是安全范圍[3]。報警范圍應根據(jù)情況隨時調整，至少每班檢查一次；報警調節(jié)應根據(jù)前一班次的心率、血壓、氧飽和度、呼吸等生命體征的波動范圍而進行設定。

2.對心電監(jiān)護儀報警范圍設置參考值。心率（HR）報警值的設置一般依患者實際心率值±30%范圍作為上下限；下限不得低于45次/分，上限不得高于150次/分，否則易引起血液動力學障礙[4]。血氧飽和度（SPO2）報警值的設置將Ⅱ型呼吸衰竭患者設定在85%以上，沒有Ⅱ型呼吸衰竭患者設定在95%以上，氧氣高流量吸入，SPO2仍低于95%可根據(jù)患者的實際數(shù)據(jù)下浮5%作為報警下限。下限不得低于85%。血壓報警值的設置根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑要求的血壓范圍設定，如果沒有具體要求，根據(jù)正常范圍設定收縮壓（SBP）90-140 mmHg，舒張壓（DBP）60-90mmHg，平均動脈壓（MAP）70-110mmHg。如病人為異常血壓，應結合患者的病史、病情靈活調整報警的范圍，一般為患者血壓值的±20-30mmHg，并盡量與血壓安全范圍160/100mmHg接近。呼吸報警值的設置一般設置10-30次/分鐘，低限不得低于8次。

3.常規(guī)必須把報警處于開通狀態(tài)的數(shù)據(jù)包括：心率、已經(jīng)設定的心律失常分析、血壓、血氧飽和度，其他數(shù)據(jù)根據(jù)具體情況及醫(yī)生要求。起搏器安置術后在使用監(jiān)護儀時需打開監(jiān)護儀的起搏開關，避免造成誤報警而延誤患者的病情。當監(jiān)測的生命體征數(shù)值超出報警高低極限時，應及時報告醫(yī)生進行處理，分析原因，而不能盲目地調節(jié)報警參數(shù)。對于特殊患者生命體征到達報警高值或低值時，匯報醫(yī)生無處理意見時，報警應在安全范圍內適當調節(jié)。

4.對于低年資護士，崗前培訓不應忽視最基本的和臨床廣泛使用的心電監(jiān)護儀的使用。入科后應由高年資護士負責帶教，訓練要體現(xiàn)規(guī)范性、實用性、系統(tǒng)性，由護士長考核合格后，才能讓其單獨當班。培訓內容除了學習心電監(jiān)護儀的操作流程、面板閱讀、常見故障排除、心電圖知識以外，還應包括心電監(jiān)護儀報警參數(shù)設置規(guī)范。通過培訓，使護士明白報警參數(shù)設置原則和參數(shù)設置界限的意義，如平均動脈壓的正常值及意義、氧飽和度與氧離曲線的意義等等，對出現(xiàn)報警時能及時分析原因并正確處理。

體會

心電監(jiān)護儀能及時反映病人的監(jiān)護信息，為醫(yī)療和護理提供依據(jù)，在保證報警參數(shù)設置正確的基礎上，醫(yī)護人員應重視監(jiān)護儀報警，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以減少誤報和漏報，避免造成嚴重的后果[5]。為了正確有效地使用心電監(jiān)護儀，護理管理人員應有計劃、系統(tǒng)地對護理人員進行相關方面的培訓，不斷提高護理人員的綜合素質，正確調節(jié)報警參數(shù)，保證監(jiān)護質量和病人安全。學校教育應緊跟臨床實踐的需要，將心電監(jiān)護相關知識和操作技能列入學校教育，并組織考核。臨床教學中，應將其列入常規(guī)教學內容，注重理論與臨床相結合。

1 董許英，金丹，顧群利.低年資護士心電監(jiān)護知識掌握情況調查[J].護理學報，2009,16(5B)：13-14

2 謝紅英，謝艷梅，王鳳珍，等.心電監(jiān)護過程中相關問題的原因分析與護理對策[J].護士進修雜志，2011,26(13)：1237-1238

3 王秀芳.護理技術操作程序與質量管理標準[M].杭州：浙江大學出版社，2007：34

4 王芳.心電監(jiān)護儀使用監(jiān)控[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(1)：37-38

5 田立微，李靜宜，王欣，等. 重癥監(jiān)護室護士對心電監(jiān)護儀報警處理的調查[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010,16(34)：4140-4141