幸專霞，孫卓貴 (.山西省大同市南郊區(qū)口泉鄉(xiāng)衛(wèi)生院功能科，山西 大同 03700;.天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院功能科，天津 300400)

腎母細胞瘤(Wilms'tumor)是最常見的嬰幼兒腹膜后惡性腫瘤，1899年德國醫(yī)師Max Wilms首先報告此病。也是應用現(xiàn)代綜合治療技術最早且療效最好的惡性腫瘤之一[1]，生存率已從20世紀30年代的30%躍升到如今85%以上。腫瘤主要發(fā)生在生后最初5年內(nèi)，發(fā)病高峰為1～4歲，新生兒罕見(0.16%)[2]，其發(fā)病率在小兒腹部腫瘤中占首位。左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，3%～10%為雙側(cè)性，或同時或相繼發(fā)生。男女發(fā)病率幾乎無差別[3]?，F(xiàn)將42例胎兒腎母細胞瘤超聲表現(xiàn)及文獻復習報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組接受產(chǎn)前超聲檢查的單胎妊娠胎兒。檢查時胎齡25～39周，診斷為胎兒腎母細胞瘤42例，產(chǎn)后隨訪到35例，7例失訪。其中32例證實為胎兒腎母細胞瘤，2例為肝臟腫瘤，1例為腎上腺神經(jīng)母細胞瘤。

1.2 儀器及方法:應用GE730－PRO型彩色多普勒超聲診斷儀，LOGIQ－E9，探頭頻率2～5 MHz。孕婦取仰臥位，于妊娠25～39周應用彩色多普勒超聲掃查胎兒全身系統(tǒng)及附屬物。二維超聲掃查胎兒雙腎大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)是否有異常包塊，彩色多普勒超聲掃查腫物血供。根據(jù)胎位及心臟、胃泡明確患側(cè)方向。分別記錄左、右腎腫物合并其他畸形。

2 結(jié)果

產(chǎn)后證實的32例腎母細胞瘤中，均于妊娠22～26周中行系統(tǒng)超聲檢查，胎兒各項生長參數(shù)均在正常范圍，腹腔內(nèi)臟器未探及明顯異常。于孕29～36周行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查各項生長參數(shù)正常，羊水指數(shù)減少或增多，胎兒一側(cè)腎臟顯示清晰，結(jié)構(gòu)未見異常，患側(cè)腎體積增大，形態(tài)失常，于腎周可見4～7 cm的中等或偏高回聲實性腫物，回聲均勻，邊界清晰，被膜完整，與患腎分界清楚，但受壓明顯。CDFI:腫物內(nèi)未見血流信號，見圖1、2，或血流分布豐富。超聲診斷:胎兒腎臟實性占位(提示腎母細胞瘤)。其中一例產(chǎn)后2天超聲檢查右腎下極腫塊大小為6.7 cm×6.4 cm，見圖3、4，與胎兒期比較增大明顯，腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)未探及癌栓，其他部位亦未探及明顯轉(zhuǎn)移性病灶。切除新生兒腎臟，病理檢查證實胚芽性腎母細胞瘤(Wilms'tumor)。術后恢復順利，目前新生兒已經(jīng)6個月，化療5次，未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。其余31例均引產(chǎn)病理檢查證實為腎母細胞瘤。

腎母細胞瘤起源于中胚層的腎實質(zhì)前體(后腎)，偶爾發(fā)生在腎外腹膜后，大概是中腎的殘留，其發(fā)生可能是由于間葉的胚基細胞向后腎組織分化障礙，并且持續(xù)增殖造成的[3]，具有遺傳易感性。組織學特點是具有不同發(fā)育階段的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)，細胞成分具有三相性，包括胚基幼稚細胞、上皮樣細胞和間葉組織的細胞，反映組織發(fā)生的不同階段[3－4]。腎母細胞瘤常與先天畸形并發(fā)，如先天性虹膜缺如、先天性單側(cè)肢體肥大、Beckwith－Wiedermann綜合征、泌尿生殖器畸形等。

圖1 孕36周右腎下極腫瘤，大小4.3×4.4cm，邊界清晰，回聲均勻

圖2 CDFI:內(nèi)未探及血流信號

圖3 與圖1，2為同一患兒，產(chǎn)后二天檢查，右腎腫瘤，大小為6.7×6.4 cm，與產(chǎn)前比較增大明顯

腎母細胞瘤超聲圖像特征表現(xiàn)為:于腎區(qū)顯示以實性中低偏高回聲腫塊，伴有假包膜，腫塊回聲不均勻，腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)變形，有關文獻報道有鈣化者僅占5%[5]。腫塊內(nèi)部常見壞死囊性變，瘤體邊緣可有散在分布的斑點狀強回聲，部分呈斑塊樣且伴聲影，彩色多普勒超聲顯示多數(shù)腫塊血供豐富，脈沖多普勒頻譜多為高速高阻動脈樣血流，且當RI值大于0.63有較高的診斷價值[6];部分血流信號不明顯，如上圖病例?；紓?cè)腎臟完整性破壞，皮髓質(zhì)分界不清，部分可顯示殘余腎，殘腎基本不顯示血供;腫塊常對腎臟及周邊組織產(chǎn)生擠壓，可探及殘余腎腎盂積水征象。腎母細胞瘤特征性的通過直接蔓延而擴展，推移鄰近結(jié)構(gòu)，并不包繞或抬高主動脈，而包繞或抬高主動脈是神經(jīng)母細胞瘤與之鑒別的一個特征[3]，瘤體局部浸潤生長多不包繞大血管且較少越過中線。常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝等處，腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌栓相對多見，而下腔靜脈檢查是發(fā)現(xiàn)腫瘤范圍的判斷標準，對修訂外科手術方法意義重大[7];因惡性腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后半年內(nèi)，超聲可做為長期隨訪及監(jiān)測復發(fā)的檢測手段。

圖4 CDFI:內(nèi)僅探及少量血流信號

3 討論

腎母細胞瘤超聲檢查特點明顯，具有很高的準確性。雖然X線靜脈腎盂造影、CT、核素掃描、血管造影(需栓塞腎動脈時應用)等影像學診斷方法可用于本病的診斷，但其敏感性和特異性均不如超聲檢查[7]。且超聲檢查時可同時評估腎靜脈、下腔靜脈及右房內(nèi)的癌栓情況，對腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移性病灶的觀察亦有獨到之處，且可做為長期隨訪及監(jiān)測復發(fā)的檢測手段。為臨床診斷及治療提供極有價值的影像學信息，已成為臨床首選的影像學檢查方法。

[1] 李 凌，徐慶中.胎兒腎臟疾病的超聲診斷與鑒別[J].醫(yī)學影像學雜志，2010，20(5):706.

[2] Ritchey L，Azizk'harn RG，Beckwith JB，et al.Neonatal Wilrm tumor[J].JPediatr Surgery，1995;30(6):856.

[3] White K S，Grossman H.Wilms and associated renal tum lrs of childbood[J].Pediatr Radiol，1991，21(2):81.

[4] Agrons G A，kingsman KD，wagner B J，et al.Rhabdoid tumor of the kidey in children:A comparative strey of 21cases[J].AJR，1997，168(2):447.

[5] 張金哲.現(xiàn)代腫瘤外科學[M].北京:科學出版社，2003:245－254.

[6] 王少春，全學模，王 蕎，等.腎母細胞瘤的超聲診斷[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2003，5(1):10.

[7] 李 清.腎母細胞瘤的影像學診斷[J].黑龍江醫(yī)學，2003，27(12):903.