孫廣濤，陳紅偉，董 哲，常耀輝

(博愛縣人民醫(yī)院 骨科 河南焦作 454450)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷常見于嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷，交通傷或生活傷［1］。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟與完善，前交叉韌帶重建已成為膝關(guān)節(jié)鏡外科中具有代表性的治療方法。博愛縣人民醫(yī)院從2011年7月至2013年11月共完成前交叉韌帶重建19例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取博愛縣人民醫(yī)院2011年7月至2013年11月行前交叉韌帶重建的19例患者。其中男12例，女7例;年齡18～54歲，平均27.6歲;致傷原因?yàn)榻煌▊?例，運(yùn)動(dòng)傷6例，重物砸傷3例，高處墜落傷1例;左膝關(guān)節(jié)傷8例，右膝關(guān)節(jié)傷11例;合并半月板損傷7例，側(cè)副韌帶損傷2例。病程2周～2.6 a。所有患者主要臨床表現(xiàn)為患膝不能劇烈運(yùn)動(dòng)，長期腫脹、疼痛，時(shí)有關(guān)節(jié)絞鎖現(xiàn)象。19例前抽屜試驗(yàn)陽性，12例Lachman試驗(yàn)陽性，2例側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽性?；颊咝g(shù)前均行患肢X線及MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 肌腱股骨端用Endobutton或擠壓釘固定，脛骨側(cè)用擠壓釘固定。腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，重新檢查抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，探查有無交叉韌帶斷裂、半月板損傷、軟骨損傷等。確認(rèn)前交叉韌帶斷裂后，先取腘繩肌腱，在脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)下方，做一斜行切口(右外下向內(nèi)上方向約3 cm)，顯露鵝足腱，用直角鉗把半腱肌和股薄肌肌腱分別游離出來。用閉口取腱器把腘繩肌腱取出，刮除肌腱上的肌肉，在操作臺(tái)上編織縫合肌腱，預(yù)牽張5 min，用鹽水紗布覆蓋待用［2］。然后處理損傷的半月板和軟骨。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下清理前交叉韌帶的殘端，維持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)外旋體位，在股骨髁間窩外側(cè)左膝2點(diǎn)(右膝10點(diǎn))鐘位置用克氏針鉆孔，先鉆細(xì)隧道，測量出隧道長度，根據(jù)編織好的肌腱直徑用粗鉆頭鉆出計(jì)算好的長度，在編織好的肌腱上標(biāo)出需要的長度，脛骨側(cè)的定位在前交叉韌帶殘端后方纖維上，盡可能使導(dǎo)針的出點(diǎn)位于前交叉韌帶殘端中心稍偏后內(nèi)約2 mm處為宜。脛骨隧道的直徑比編織的肌腱直徑細(xì)1 mm最好。用帶尾孔的導(dǎo)針將Endobutton及肌腱從脛骨隧道到股骨隧道引出，翻轉(zhuǎn)Endobutton。確認(rèn)翻轉(zhuǎn)后，從脛骨隧道用力拉緊縫合線，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)20次，關(guān)節(jié)鏡檢查重建韌帶松緊度，維持膝關(guān)節(jié)伸直位，用擠壓螺釘固定。再次檢查抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)均陰性。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，用帶線鉚釘給予縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用下肢可調(diào)支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢復(fù)后做直腿抬高鍛煉，3 d后扶助步器下床活動(dòng)，4周膝關(guān)節(jié)要屈曲到90°。帶支具活動(dòng)6～8周后，可進(jìn)行日常生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，手術(shù)前后Lysholm評分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者全部得到隨訪，最短2個(gè)月，最長2.3 a。所有患者均未出現(xiàn)感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，給予局部穿刺加壓包扎。前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前 Lysholm評分為(53.6±6.8)分，術(shù)后 Lysholm 評分提高至(93.2±3.4)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

ACL損傷以往常見于競技體育運(yùn)動(dòng)人群，但隨著社會(huì)的發(fā)展和體育運(yùn)動(dòng)的普及，ACL損傷正逐漸成為一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷。如果得不到及時(shí)、有效的正確治療會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛、活動(dòng)障礙，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，關(guān)節(jié)鏡下重建ACL因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)今主要治療方法［3］。有條件者應(yīng)放棄開放ACL重建手術(shù)。目前膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的重點(diǎn)在于重建材料的選擇、重建韌帶的方法和術(shù)后早期康復(fù)等方面。重建材料有自體材料，如骨-髕腱-骨、自身肌腱、同種異體肌腱和人工材料等。多年以來由于髕腱中1/3具有良好的抗拉抗張強(qiáng)度，兩端帶有骨塊利于固定，為重建ACL提供了良好的生物學(xué)基礎(chǔ)，曾成為重建ACL的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。但由于取材后所引起的局部變化而影響到臨床效果，如髕韌帶攣縮、膝前痛、髕股關(guān)節(jié)疼痛、低位髕骨等，未能得到解決，導(dǎo)致骨-髕腱-骨的使用減少，美國骨-髕腱-骨自2000年到2004年在自體移植物中的占有率由86.9%降至21.2%［5］。同種異體肌腱雖使用方便，但由于可能發(fā)生排異反應(yīng)，發(fā)生感染以及供體來源受限制，且術(shù)后不能早期康復(fù)鍛煉，尚未廣泛應(yīng)用［6］。人工材料由于生物相容性、老化問題、價(jià)格昂貴等原因，不容易被醫(yī)生和患者接受。利用自體腘繩肌腱重建ACL由于對關(guān)節(jié)影響小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無排斥現(xiàn)象等原因，近年來臨床上越來越受重視。本研究中19例患者全部采用自體4股腘繩肌腱給予重建，股骨端用Endobutton或擠壓釘固定，脛骨端用擠壓釘固定。用Endobutton固定術(shù)中計(jì)算長度稍顯麻煩，用擠壓釘固定對肌腱有一定的切割作用，有時(shí)會(huì)影響重建肌腱的強(qiáng)度。所有患者Lysholm評分從術(shù)前(53.6±6.8)分提高至術(shù)后(93.2±3.4)分，說明膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。由于采用自體肌腱，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中不存在排異、特異性感染等問題，膝關(guān)節(jié)可以早期負(fù)重訓(xùn)練，對術(shù)后關(guān)節(jié)獲得靈活性及穩(wěn)定性至關(guān)重要。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂大部分是高能量損傷，處理好合并傷的同時(shí)，在膝關(guān)節(jié)鏡下利用自體腘繩肌腱重建ACL，術(shù)后早期合理的康復(fù)訓(xùn)練，可取得較好的治療效果。

［1］鄭樹森.外科學(xué)［M］.第 2版.北京:高等教育出版社，2011:827.

［2］敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:202.

［3］李躍峰，雷青，陳松.關(guān)節(jié)鏡下同種異體與自體移植物重建前交叉韌帶的療效比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究，2011，28(9):1703-1704.

［4］敖英芳.關(guān)節(jié)鏡下重建膝十字韌帶的臨床現(xiàn)狀［J］.中華骨科雜志，2001，21(5):588.

［5］Handl M，Drzik M，Cerulli G，et al.Reconstruction of the anterior cruciate ligament:dynamic strain evaluation of the graft［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2007，15(3):233-241.

［6］劉國強(qiáng)，尹文華，郭杰坤，等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶重建前交叉韌帶的臨床研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2010，4(6):761-764.