龐晨光，齊永樂(lè)，范海偉，谷耀偉，肖松梅，孫彩麗

(舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院介入科 河南漯河 462400)

隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)穿刺栓塞食管胃底靜脈為治療消化道出血提供了新的方法［1］。舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院自2006年1月至2012年1月共行食管胃底靜脈栓塞治療上消化道出血46例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院2006年1月至2012年1月收入院并行食管胃底靜脈栓塞治療的46例上消化道出血患者，其中男25例，女21例;年齡32～69歲，平均50.5歲;1例為酒精性肝硬化，其余45例均為肝炎性肝硬化;肝功能按Child分級(jí)，A級(jí)15例，B級(jí)20例，C級(jí)11例;急性大出血病情穩(wěn)定7 d內(nèi)行介入治療36例，近期未出血，預(yù)防性治療10例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行CT平掃及增強(qiáng)，了解門脈情況。在射線引導(dǎo)下，采用Chiba針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，回抽見(jiàn)血后利用對(duì)比劑證實(shí)為門靜脈右支，經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.018導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端達(dá)脾靜脈或腸系膜上靜脈水平，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲引入外套管，造影證實(shí)后更換0.035泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入5F Cobra導(dǎo)管分別至腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)［2］。在導(dǎo)絲的配合下將導(dǎo)管分別插入胃冠狀靜脈、胃短靜脈等，造影劑證實(shí)后逐一行栓塞治療。先用無(wú)水乙醇5～8 ml緩慢注射，無(wú)水乙醇內(nèi)混合明膠海綿顆粒，待血流速度稍減慢，最后再選擇相應(yīng)大小的彈簧圈栓塞，直至曲張靜脈不再顯影，最后，在透視監(jiān)視下緩慢將導(dǎo)管退出門靜脈，采用直徑4 mm彈簧圈聯(lián)合明膠海綿栓塞穿刺通道，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后6個(gè)月、1 a、2 a對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 36例肝硬化伴急性上消化道出血患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后止血效果確切;隨訪6個(gè)月，無(wú)再出血病例;隨訪1 a再次出血2例;隨訪2 a再次出血6例。預(yù)防性治療10例，隨訪6個(gè)月出血0例;隨訪1 a出血1例;隨訪2 a出血2例。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 ①疼痛:所有患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度上腹及胸骨后疼痛，時(shí)間為2～7 d，給予抑制胃酸、止痛治療后緩解。②發(fā)熱:12例出現(xiàn)低熱，持續(xù)時(shí)間1～3 d。③血性腹水:術(shù)前合并腹水患者，術(shù)后均出現(xiàn)血性腹水，常規(guī)給予腹腔置管引流。

3 討論

隨著介入技術(shù)的不斷成熟，材料的改進(jìn)，經(jīng)皮門脈穿刺的成功率和安全性有明顯提高。多排CT血管成像可以在術(shù)前對(duì)血管曲張情況進(jìn)行充分了解，通過(guò)門靜脈分支大小及位置來(lái)確定穿刺點(diǎn)，可以有效提高術(shù)中穿刺的準(zhǔn)確性，另外也可以在術(shù)中進(jìn)行彩超定位［3］。5F經(jīng)皮導(dǎo)入器這種穿刺針體積更小，精度更準(zhǔn)，明顯提高了穿刺的準(zhǔn)確性，大大降低了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，即使反復(fù)穿刺也不會(huì)增加內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)水乙醇、明膠海綿、彈簧圈等多種栓塞材料聯(lián)合應(yīng)用，做到栓塞全面、持久，能克服單一栓塞劑的弊病，在一定程度上減少了無(wú)水乙醇的應(yīng)用，降低了對(duì)肝功能的損害程度［4］。

游玉峰等［5］報(bào)道，應(yīng)用經(jīng)皮選擇性胃冠狀靜脈和胃短靜脈栓塞控制曲張靜脈破裂導(dǎo)致的急性大出血，能明顯降低患者再出血率和病死率。從本次統(tǒng)計(jì)的結(jié)果分析，36例急性上消化道出血患者均采用選擇性經(jīng)皮靜脈穿刺栓塞術(shù)，術(shù)后止血效果確切，療效值得肯定。

現(xiàn)階段對(duì)門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者的治療主要包括外科手術(shù)斷流和介入栓塞術(shù)。外科斷流術(shù)通過(guò)阻斷曲張靜脈近端達(dá)到止血的效果，從短期效果來(lái)看，阻斷了近端的曲張靜脈能取得較好的止血效果，但是遠(yuǎn)端曲張血管床仍舊存在，隨著機(jī)體側(cè)支血管的建立易造成食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期效果不確切;介入栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用多種栓塞材料能夠達(dá)到使曲張靜脈近端及整個(gè)血管床永久閉塞的效果。另外，從手術(shù)創(chuàng)傷程度方面比較，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，副損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，適應(yīng)證有限［6］;介入手術(shù)則不同，創(chuàng)傷小，相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證也較廣。

經(jīng)皮肝穿刺介入栓塞術(shù)不良反應(yīng)均較輕微，主要表現(xiàn)在術(shù)中和術(shù)后1周，未予處理能自行緩解［7］。本研究中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥病例。只要做到術(shù)前認(rèn)真選定穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)好穿刺通路，術(shù)中仔細(xì)分析門靜脈系統(tǒng)循環(huán)表現(xiàn)、血流方向，選擇合適的栓塞材料，術(shù)后拔管時(shí)認(rèn)真封閉肝臟穿刺針道，一般都能避免并發(fā)癥發(fā)生［8］。綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺介入栓塞術(shù)治療食管胃底靜脈曲張性上消化道出血止血效果確切，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用

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