張明強(qiáng)

(長垣縣人民醫(yī)院 骨科 河南新鄉(xiāng) 453400)

骨科損傷控制(DCO)概念發(fā)展于20世紀(jì)90年代，其宗旨為早期行初始、快速、暫時的有效固定，待全身情況轉(zhuǎn)好后行二期確定性處理［1］。不穩(wěn)定骨盆骨折多是由直接暴力造成的一種嚴(yán)重外傷，且常合并其它部位骨折，長垣縣人民醫(yī)院近年來將DCO理念應(yīng)用于不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的治療中，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長垣縣人民醫(yī)院2010年1月至2013年1月收治的不穩(wěn)定骨盆合并四肢多發(fā)骨折患者17例，其中男性11例，女性6例，年齡17～68歲，平均年齡41.2歲。致傷原因:車禍傷12例，重物壓砸傷3例，高處墜落傷2例;所有患者均根據(jù)X線片結(jié)合接診CT掃描明確診斷。按照Tile分類，B型10例(其中B1型3例，B2型5例，B3型2例)，C型7例(其中C1型3例，C2型3例，C3型1例)，所有患者均合并四肢骨折。所有患者由受傷到就診時間30 min～6 h。

1.2 治療方法 所有患者均按照DCO的實(shí)施程序進(jìn)行，共分為3個階段。

1.2.1 第一階段:控制出血和骨折臨時固定。所有患者在入院時均有不同程度的骨盆大出血并伴有低血容量休克，因此入院后對所有患者均快速建立靜脈通道，迅速輸液，補(bǔ)充血容量維持生命體征平穩(wěn)，并控制出血，徹底清創(chuàng);同時給予早期的骨盆外固定架進(jìn)行臨時固定，必要時可行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù);對于合并損傷的患者進(jìn)行合并傷的處理。本組17例患者均在早期使用骨盆外固定架固定，四肢骨折同樣臨時固定，其中6例效果欠佳者給予髂內(nèi)動脈單側(cè)或雙側(cè)結(jié)扎。

1.2.2 第二階段:復(fù)蘇恢復(fù)。止血和臨床固定后，所有患者均被送往ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，優(yōu)化生理狀態(tài)。

1.2.3 第三階段:骨科手術(shù)。待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行確定性手術(shù)內(nèi)固定治療。本組17例患者，均在傷后3～7 d行內(nèi)固定治療，其中9例患者行弧形骨盆接骨鋼板內(nèi)固定;4例患者行弧形鋼板內(nèi)固定;2例患者行解剖鋼板內(nèi)固定，2例患者行交鎖髓內(nèi)釘固定。

2 結(jié)果

本組17例患者中，1例患者因術(shù)后7 d并發(fā)多器官功能衰竭死亡，其余16例患者均全部治愈，并最終順利出院，治愈率為94.1%，死亡率為5.89%。術(shù)后并發(fā)癥:2例患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征;1例患者并發(fā)切口感染。所有患者均于對癥治療后痊愈，并發(fā)癥的發(fā)生率為17.6%。

3 討論

損傷控制學(xué)的概念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最初開始于腹部外科，目的是為了保全患者的生命［2］。DCO的病理生理學(xué)基礎(chǔ)源于創(chuàng)傷炎癥失衡學(xué)，創(chuàng)傷發(fā)生之后，患者處于全身炎癥反應(yīng)以及抗炎癥反應(yīng)之間的平衡過程，過度的嚴(yán)重反應(yīng)會導(dǎo)致患者急性衰竭及早期死亡［3］;同時外科手術(shù)容易導(dǎo)致患者的機(jī)體系統(tǒng)性反應(yīng)，若在創(chuàng)傷之后接著進(jìn)行手術(shù)治療會加重患者的重要臟器功能損害，因此對于預(yù)后不良的高?；颊邞?yīng)待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療?？刂瞥鲅氐浊鍎?chuàng)是DCO實(shí)施的第一步［4］，以對患者進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，并同時進(jìn)行骨折的臨時固定;第二步是將患者送至ICU，優(yōu)化患者生理狀態(tài)，確保病情的穩(wěn)定;待病情穩(wěn)定后對患者進(jìn)行確定性手術(shù)是DCO實(shí)施的第三步，也是最后一步，目的為將手術(shù)對患者的創(chuàng)傷降至最低［5］。

實(shí)施DCO之前，手術(shù)適應(yīng)證的把握至關(guān)重要，一般認(rèn)為損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)＞20分，并伴有胸部損傷者;骨盆損傷并伴發(fā)出血性休克;原始平均肺動脈＞24 mmHg等為DCO 適應(yīng)證患者［6］，且對于不穩(wěn)定骨盆患者來講，一般創(chuàng)傷均較為嚴(yán)重，并多伴有其他部位多發(fā)損傷，在這種情況下行DCO治療十分必要［7］。內(nèi)固定手術(shù)時機(jī)的正確選擇也是確保手術(shù)成功、提高患者治愈率的一個重要方面，臨床不同觀點(diǎn)也較多，在本組的資料中，所有患者均在傷后3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療，取得了較好的效果，因此結(jié)合臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為根據(jù)患者損傷的不同程度在傷后的3～7 d內(nèi)進(jìn)行確定性內(nèi)固定手術(shù)是較為理想的手術(shù)時機(jī)［8］。

在本組的資料中，對17例不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者應(yīng)用DCO治療，效果顯著，治愈率為94.1%，并發(fā)癥的發(fā)生率為17.6%。綜上所述，DCO在不穩(wěn)定骨盆骨折中的應(yīng)用可更好地提高治療效果，降低患者死亡率，值得臨床推廣。

［1］陳佳佳，蔣純志.骨盆骨折合并血管損傷的早期診療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，3(15):373-377.

［2］徐愛飛，陳華燕.骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，10(7):45-46.

［3］張平州.骨科損傷控制應(yīng)用于不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的臨床分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，16(9):31-32.

［4］尹虎，何舉仁，寧瑞霞.損傷控制骨科理念在對不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，1(8):2777-2778.

［5］王秋根，汪方.骨科損傷控制在嚴(yán)重骨盆骨折治療中的臨床應(yīng)用［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2008，1(9):5-9.

［6］胡海波，禹寶慶，劉輝.不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中損傷控制骨科的應(yīng)用［J］.實(shí)用骨科雜志，2008，10(23):584-586.

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［8］馮延冰.觀察骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用效果［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，1(9):106-107.