趙曉葉 郎靜芳 賈勝欣 秦立君

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射治療科，河北 石家莊 050011)

1 河北省人民醫(yī)院老年科一病區(qū)，河北 石家莊 050051

目前，乳腺癌的治療重點(diǎn)已由以往的單純手術(shù)治療逐步轉(zhuǎn)向多學(xué)科的綜合治療［1］，放射治療是綜合治療的重要方法之一。放射治療的連續(xù)性直接影響治療效果，因此為使患者順利度過(guò)放射治療期，提高療效及生活質(zhì)量，2011-03—2011-12，我們采取綜合護(hù)理干預(yù)乳腺癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療患者82例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為前來(lái)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射治療科治療的女性乳腺癌術(shù)后患者，均經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌，為排除化療的影響，入組患者均未接受過(guò)化療，經(jīng)各項(xiàng)檢查均無(wú)放療禁忌。年齡36～58歲，中位年齡47歲;病程26～32 d，中位病程29 d。

1.2 治療方法 均予乳腺癌改良根治術(shù)后行胸壁調(diào)強(qiáng)放射治療，采取6MeV-X線照射，每日2.0 Gy，每周5次，總量50 Gy。

1.3 綜合護(hù)理

1.3.1 心理干預(yù) 乳腺癌不同于其它惡性腫瘤，患者手術(shù)切除范圍大，破壞了胸大肌及相關(guān)的血管與神經(jīng)組織，造成單側(cè)或雙側(cè)乳房缺如，胸壁瘢痕，外觀體形的改變。因此，乳腺癌患者的心理障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它惡性腫瘤［2］，心理干預(yù)顯得尤為重要。首先從自身做起，醫(yī)務(wù)工作者著裝合體，舉止大方，面部表情親切，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，讓患者感覺(jué)到一種親切感，縮短醫(yī)務(wù)人員與患者之間的距離，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴，積極與患者溝通，鼓勵(lì)患者傾訴，了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕忉尣∏椋岣呋颊邔?duì)病情的認(rèn)識(shí)，盡量減輕患者的心理壓力，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受并完成整個(gè)治療過(guò)程。

1.3.2 肢體功能鍛煉 由于手術(shù)切除破壞了胸大肌及相關(guān)血管、神經(jīng)，加上照射后可引起淋巴管阻塞，淋巴回流不暢及腋窩皮膚肌肉纖維化形成，易導(dǎo)致上肢水腫及功能障礙，應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)患側(cè)肢體功能鍛煉。常見(jiàn)的鍛煉方法有爬墻運(yùn)動(dòng)、梳頭運(yùn)動(dòng)及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。放射治療期間最適合做的運(yùn)動(dòng)就是爬墻運(yùn)動(dòng)。具體方法如下:手臂沿墻壁向上伸達(dá)最大限度，停留3～5 s再慢慢放下，反復(fù)進(jìn)行。每次以不疲勞為宜，每日3～4次。在照射野皮膚不受損傷的情況下配合梳頭運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及局部按摩。通過(guò)進(jìn)行以上鍛煉可以促進(jìn)淋巴回流，減輕上肢水腫，預(yù)防皮膚、肌肉纖維化。

1.3.3 飲食指導(dǎo) 患者在放射治療期間會(huì)出現(xiàn)不同程度食欲下降，消化功能降低等，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食清淡低脂、高熱量、高維生素、易消化、無(wú)刺激性的食物，比如一些動(dòng)物肝臟、乳制品、蛋類、魚(yú)類及新鮮蔬菜、水果等，進(jìn)食的種類和數(shù)量以患者的偏愛(ài)為基礎(chǔ)。指導(dǎo)患者多飲水，每日3 000 mL以上，促進(jìn)機(jī)體代謝、排泄，加速因放射治療所致腫瘤細(xì)胞大量破裂死亡而釋放的毒素排出體外，減輕全身的放療反應(yīng)［3］。

1.3.4 皮膚護(hù)理 放射性皮膚損傷是放射治療中最常見(jiàn)的副作用。隨著照射劑量的增加，照射野皮膚可出現(xiàn)紅斑，色素沉著，皮膚發(fā)黑，呈片狀脫屑，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)表皮紅腫、水泡形成、潰破、糜爛等，影響放射治療的正常進(jìn)行，并給患者心理帶來(lái)負(fù)面影響［4］。因此，應(yīng)重點(diǎn)保持照射野皮膚清潔、干燥，避免一切理化因素刺激局部照射野皮膚，內(nèi)衣應(yīng)為純棉、質(zhì)軟、吸濕性好、寬松的開(kāi)襟杉，放射治療后將上臂外展，使照射皮膚充分暴露。洗澡次數(shù)減少，盡量不淋浴，采取擦浴，避開(kāi)照射野。當(dāng)皮膚出現(xiàn)干性脫屑時(shí)，忌用手剝脫痂皮，以免發(fā)生感染及潰爛，局部可采用維生素A、D軟膏外涂，營(yíng)養(yǎng)、軟化皮膚，使干性脫屑自然脫落。當(dāng)皮膚出現(xiàn)潰破、糜爛時(shí)，采取暴露療法，局部涂用京萬(wàn)紅軟膏等，可收到較好的治愈效果。

1.3.5 全身癥狀觀察 調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能夠在減少正常組織受照劑量的同時(shí)帶來(lái)均勻的劑量分布，并降低晚期并發(fā)癥概率［5-6］。即便如此，隨著放療劑量的增加，患者也會(huì)出現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)困倦、乏力時(shí)，應(yīng)及時(shí)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)有下降趨勢(shì)者，要預(yù)防性給予升白細(xì)胞藥物。如果全血象偏低，說(shuō)明出現(xiàn)了骨髓抑制現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥治療同時(shí)停止放療，對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，囑其多休息，禁止外出，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，病房進(jìn)行通風(fēng)、消毒，保持空氣清新，減少室內(nèi)人員，防止交叉感染。指導(dǎo)患者在不影響照射野皮膚的基礎(chǔ)上做深呼吸，每次5～6次，早晚各1次，增加肺活量，增強(qiáng)肺彈性，促進(jìn)肺部血液循環(huán)，防止放射性肺炎的發(fā)生，預(yù)防肺纖維化。

1.3.6 放療后護(hù)理 放射治療結(jié)束后，配合醫(yī)生安排患者做1次全面體檢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。做好出院指導(dǎo)，出院后雖然放療已停止，但放射線對(duì)人體正常組織及腫瘤細(xì)胞的作用還將持續(xù)一段時(shí)間，因此應(yīng)繼續(xù)注意放射野皮膚的保護(hù)，定期檢測(cè)血常規(guī)，預(yù)防放射性肺炎，囑患者定期來(lái)院復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者治療期間的副反應(yīng)，并根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)制訂的急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］對(duì)照射部位的皮膚損傷進(jìn)行評(píng)估。0級(jí):皮膚無(wú)變化;Ⅰ級(jí):皮膚濾泡樣黯紅色斑，或脫皮，或干性脫皮，或出汗減少;Ⅱ級(jí):皮膚觸痛，或鮮紅色斑，或線狀濕性脫皮，或中度水腫;Ⅲ級(jí):皮膚皺褶以外部位發(fā)生觸痛性脫皮或凹陷性水腫;Ⅳ級(jí):出現(xiàn)皮膚潰瘍或出血壞死。

2 結(jié)果

全部82例患者均未出現(xiàn)胃腸反應(yīng);白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低2例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，3 d后恢復(fù)正常;均未出現(xiàn)放射性肺炎;均不同程度出現(xiàn)放射性皮膚損傷，其中Ⅰ度損傷29例，Ⅱ度損傷49例，Ⅲ度損傷4例，Ⅳ度損傷0例。

3 討論

放射治療后由于腫瘤組織崩解，毒素被吸收，在照射數(shù)小時(shí)或1～2 d后患者可出現(xiàn)全身反應(yīng)，表現(xiàn)為虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個(gè)別有惡心、嘔吐等，皮膚對(duì)射線的耐受量與所用放射源、照射面積及部位有關(guān)。急性放射性皮炎是指在放射治療6個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)的皮膚損傷，多在治療開(kāi)始后2～3周出現(xiàn)，可持續(xù)至治療結(jié)束后1個(gè)月。目前，放射性皮膚損傷的預(yù)防尚無(wú)任何標(biāo)準(zhǔn)治療方案，研究表明皮膚單次受照量5 Gy，就能形成紅斑，20～40 Gy可形成濕性反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍［8-9］。本研究結(jié)果表明，我們?cè)谌橄侔┗颊呓邮芊派渲委熗瑫r(shí)給予全方位綜合護(hù)理，全部患者均未由于出現(xiàn)嚴(yán)重放療副反應(yīng)而中斷治療，可以明顯降低放療副反應(yīng)的發(fā)生率，減輕照射區(qū)域的皮膚損傷。因此，在接受放射治療同時(shí)采取行之有效的綜合護(hù)理措施是患者順利完成治療的重要保證。

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