邵 衛(wèi) 張忠文 陳國(guó)華 梅俊華

(湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430022)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是繼發(fā)于卒中之后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)言語(yǔ)動(dòng)作減少、情緒低落、思維緩慢等，嚴(yán)重影響卒中患者的生存質(zhì)量及神經(jīng)功能的康復(fù)［1］。近年來(lái)，隨著卒中治療技術(shù)的發(fā)展，PSD的診治日益受到重視，而中醫(yī)學(xué)對(duì)PSD的病因病機(jī)并無(wú)系統(tǒng)論述。2011-09—2013-03，我們運(yùn)用和營(yíng)解郁湯治療PSD 50例，并與鹽酸氟西汀膠囊治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診(32例)及住院(68例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組50例，男27例，女23例;年齡 58～78歲，平均(67.4±9.8)歲;病程7 ～57 d，平均(37.4 ±11.1)d;腦梗死47 例，腦出血3例;中等以上教育36例，小學(xué)文化程度10例，文盲4例。對(duì)照組50例，男29例，女21例;年齡60～80歲，平均(69.8 ±11.7)歲;病程10 ～54 d，平均(36.2 ±12.8)d;腦梗死45例，腦出血5例;中等以上教育32例，小學(xué)文化程度14例，文盲4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［2］，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦梗死或腦出血(出血量＜25 mL);抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)［3］。排除既往抑郁癥或正在服用抗抑郁藥物治療的患者及伴發(fā)嚴(yán)重的心、肺等其他系統(tǒng)疾病患者。

1.3 治療方法 2組均根據(jù)臨床實(shí)際情況，參照相關(guān)診療規(guī)范處理卒中，包括抗血小板聚集、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖、血壓、血脂等。

1.3.1 治療組 予和營(yíng)解郁湯。藥物組成:百合30 g，知母 15 g，白芍藥15 g，酸棗仁15 g，玄參15 g。日1 劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 對(duì)照組 鹽酸氟西汀膠囊(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19980139)10～20 mg，每日晨起1次口服。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為4周。治療期間，治療組因失訪脫落3例，對(duì)照組失訪脫落1例。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HADM)［3］評(píng)分、日常生活能力評(píng)分(ADL)［4］及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)［5］評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀消失，情緒正常;好轉(zhuǎn):癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定;未愈:癥狀、情緒均無(wú)改善［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后HADM、ADL及NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后HADM、ADL及NIHSS評(píng)分比較分，±s

表2 2組治療前后HADM、ADL及NIHSS評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＞0.05

治療組(n=47)對(duì)照組(n=49)治療前 治療后HADM 26.4 ±2.3 12.9 ±3.1＊△ 25.9 ±2.6 14.4 ±2.8治療前 治療后*ADL 29.2 ±3.5 18.8 ±4.2＊△ 30.9 ±3.4 22.1 ±3.2*NIHSS 10.4 ±2.1 8.6 ±2.3＊△ 11.5 ±2.6 9.3 ±1.9*

由表2可見(jiàn)，2組治療后HADM、ADL及NIHSS評(píng)分與本組治療前比較均降低(P＜0.01)。2組治療后HADM、ADL及NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

PSD患者常因興趣缺乏、快樂(lè)感缺失等癥狀造成痛苦的心境體驗(yàn)，也可因情緒低落而消極對(duì)待卒中的治療及康復(fù)，因思維緩慢造成生活自理的困難及與家屬及其他人交流溝通的障礙，嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù)及回歸社會(huì)，給家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，卒中后腦組織缺血缺氧導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害，腦組織代謝紊亂，腦功能障礙，損害了紋狀體—蒼白球—丘腦—皮質(zhì)回路，影響了該回路的5-羥色胺能和腎上腺素能的神經(jīng)通路，使相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而導(dǎo)致抑郁［8］。就解剖而言，下丘腦調(diào)節(jié)著自主神經(jīng)系統(tǒng)和復(fù)雜的情緒狀態(tài)，如鎮(zhèn)靜、疲乏、憤怒、食欲、排便和性功能;邊緣系統(tǒng)與下丘腦有聯(lián)系，可以影響相同的情緒和動(dòng)機(jī);顳葉與思維和認(rèn)知功能有關(guān);藍(lán)斑核從腦干向上達(dá)到大腦皮層，影響著睡眠、覺(jué)醒、情緒和記憶。這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)的缺血損傷都有可能產(chǎn)生PSD［9］。臨床常用抗抑郁藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI類(lèi))治療該病，但藥物的不良反應(yīng)及昂貴的價(jià)格影響其臨床使用。

中醫(yī)學(xué)既往對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也有待于進(jìn)一步探討。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病為中風(fēng)與郁證之合病，屬于“因病致郁”。其病位在腦，涉及肝、脾、腎，其證屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，病之本屬精氣血虧虛，病之標(biāo)則為痰瘀互結(jié)。氣郁、痰濁、瘀血是卒中發(fā)病的重要因素，也是病理產(chǎn)物［10］。腦為髓海，腎主骨生髓，肝主藏血，中風(fēng)之病，先有內(nèi)傷積損，肝腎虧虛，腦髓不充，臟腑氣血陰陽(yáng)逆亂，致氣機(jī)郁滯，終致在中風(fēng)的基礎(chǔ)上發(fā)生郁證。治當(dāng)以和營(yíng)解郁為治療大法，參照張仲景《金匱要略》中百合知母湯之方義而自擬和營(yíng)解郁湯治療卒中后抑郁。方中以百合取其清心安神之功，使心安而神有所居，神安則氣血陰陽(yáng)歸于平和;白芍藥養(yǎng)肝血，斂肝陰;知母生津潤(rùn)燥，清熱除煩;玄參清熱涼血，瀉火解毒，滋陰，能清營(yíng)血分之熱;酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血，《本草綱目》有“其仁甘而潤(rùn)，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證”的記載，為常用養(yǎng)心安神之要藥。諸藥合用，和營(yíng)與解郁法并舉，涵不足之肝陰，制上逆之肝陽(yáng)，安浮越之心神，解氣機(jī)之抑郁，使五臟氣血陰陽(yáng)調(diào)和，形神自安。

本研究表明，以和營(yíng)解郁為治療大法的和營(yíng)解郁湯臨床治療不同程度PSD均有良好效果，能改善患者抑郁程度，提高患者生活能力，其療效與鹽酸氟西汀膠囊比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示和營(yíng)解郁法是治療卒中后抑郁的有效治法。其結(jié)果為進(jìn)一步分析PSD病因病機(jī)，探討中醫(yī)中藥新療法有積極的理論和實(shí)踐意義。

［1］宋昭赫，王東，溫秀蓮.腦卒中致抑郁的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7(1):15-16.

［2］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(16):381-383.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［S］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:145-146.

［4］卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京:華夏出版社，1990:144.

［5］王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表［M］.北京:中國(guó)友誼出版社，2005:283.

［6］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:9.

［7］李新輝，周立春，許蘭萍，等.卒中后抑郁診斷及治療的進(jìn)展［J］.中華老年多器官疾病雜志，2010，9(5):395-398，401.

［8］張美增，謝安木，章政.老年神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2007:69-73.

［9］忻琪君.腦卒中后抑郁的研究進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，19(2):124-126.

［10］黃世敬.中風(fēng)后抑郁癥病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(10):1908-1910.