張永前

(甘肅省慶陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 慶陽 745000)

張錫純，字壽甫，河北省鹽山縣人，其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》匯集其畢生的臨床經(jīng)驗(yàn)。張錫純作為中西匯通最具代表性的醫(yī)家，提出了許多新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，創(chuàng)立了許多療效卓越的方劑，其對癲狂的認(rèn)識及治療仍值得當(dāng)今我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探討。筆者擬通過對《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有關(guān)癲狂的病案及方劑的分析討論，就其對癲狂的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)總結(jié)如下。

1 癲狂的概念

癲狂作為一種精神失常性疾病，最早見于《靈樞·癲狂》。癲病以精神活動過度抑制為其特征，臨床表現(xiàn)為表情淡漠，沉默癡呆，不知饑飽，喃喃自語，語無倫次，靜而多喜。狂病則以精神活動過度興奮為特征，臨床表現(xiàn)為喧擾不安，罵詈毀物，歌笑不休，動而多怒，甚而傷人或自傷等。由于這2類疾病都是以精神情志異常為主要特征，兩者癥狀不能截然分開，又可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常癲狂并稱，為臨床常見的精神病證。

2 癲與狂的區(qū)別及聯(lián)系

癲與狂的臨床表現(xiàn)既有區(qū)別又有聯(lián)系。張錫純認(rèn)為癲與狂以“腦失其常司，其性情動作，皆顛倒狂亂”及“以是為非，以非為是”為共同特征，具體可表現(xiàn)為“癲者，性情顛倒，失其是非之明。狂者，無所畏懼，妄為妄言，甚或見聞皆妄。大抵此證初起，先微露癲意，繼則發(fā)狂?？窬貌挥?，又漸成癲，甚或知覺全無”，明確指出癲、狂均為精神疾病，并對兩者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了明確區(qū)分，同時(shí)指出兩者常相兼為病。其言“痰脈多滑，然非玩痰也……凡癲狂之劇者，脈多瘀塞，甚或六脈皆無”，說明癲狂之病脈多沉澀，伏而不易觸及，同時(shí)也表明疾病的發(fā)生與氣機(jī)郁滯不暢關(guān)系密切。張錫純認(rèn)為癲與狂的臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，但又可同時(shí)存在，這一觀點(diǎn)補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》“重陽則狂，重陰則癲”論述。

3 從癲與狂發(fā)病的次序預(yù)測病情

張錫純認(rèn)為，癲狂“其初由癲而狂易治，其后由狂而癲難治”?！峨y經(jīng)·二十難》有云“重陽則狂，重陰則癲”，對于先癲后狂者，是因?yàn)殛幗驖u耗，或邪氣郁久化熱，表現(xiàn)出陽盛陰衰的過程，治療當(dāng)滋陰潛陽;對于先狂后癲者，是因?yàn)槠潢枤夂膫^，陽不制陰，表現(xiàn)出陰盛陽衰的癥狀，治療時(shí)需要扶陽抑陰。張錫純謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”，通過陽氣的盛衰來判斷癲狂的預(yù)后，同時(shí)還認(rèn)為本病若未及時(shí)治療，病情延綿，病程較長，則更加難治，即張錫純所言“若延至三四年者，治愈者甚少”。

4 癲狂發(fā)病與痰、熱關(guān)系密切

張錫純明確指出癲與狂的共同病因?yàn)椤皯n思過度”，認(rèn)為“蓋人之神明屬陽而性熱”，勞則氣張，憂思過度，心氣結(jié)而不散，必致心中生熱，灼耗水飲為痰，痰涎凝結(jié)，又思慮過則心血耗，暗生內(nèi)熱，痰熱互結(jié)，熱為痰錮，痰隨心血上行，瘀塞心與腦相通之道路，以致神明淆亂，以是為非，以非為是?！八紤]過度，傷其神明?；蚋蛩紤]過度，暗生內(nèi)熱，其心肝之血，消耗日甚，以致心火肝氣，上沖頭部”，“心與腦，原徹上徹下，共為神明之府，一處神明傷，則兩處神明俱傷”，由此可知張錫純認(rèn)為本病的致病因素為痰、熱，其痰當(dāng)屬頑痰，其熱又有虛、實(shí)之別，其病位在心、腦，與肝、脾密切相關(guān)，其病機(jī)為心腦神明，為痰熱所困，神失其所主。

5 治療

張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·方劑篇》第3卷中，專門論述癲狂的治療，記載了蕩痰湯、蕩痰加甘遂湯及調(diào)氣養(yǎng)神湯，綜合分析以上方劑后發(fā)現(xiàn)，其具有以下共同特點(diǎn)。

5.1 重辨證不強(qiáng)調(diào)辨病 張錫純治療癲狂時(shí)沒有明確區(qū)分癲或狂，而是牢牢抓住痰熱互結(jié)，阻滯心腦相通之道路，則神明淆亂的病機(jī)。

對癥狀較輕，僅表現(xiàn)為“神經(jīng)失其所司，知覺錯(cuò)亂，以是為非，以非為是，而不致于瘋狂過甚者”可予調(diào)氣養(yǎng)神湯(龍眼肉八錢，柏子仁五錢，生龍骨五錢，生牡蠣五錢，遠(yuǎn)志二錢，生地黃六錢，天門冬四錢，甘松二錢，生麥芽三錢，菖蒲二錢，甘草一錢半，鏡面朱砂三分，磨取鐵銹濃水煎藥)，以養(yǎng)神明、滋心血、理肝氣、清虛熱。其緣于思慮過度，心、腦神明受傷，或因思慮過度，暗生內(nèi)熱，暗耗心肝之陰血，營血消耗過多，則陰不制陽，以致心火上炎，肝氣橫逆，上沖頭部，擾亂神明，致“神經(jīng)失其所司”。本證以虛熱為主，痰邪不甚明顯，故臨床以狂為主要表現(xiàn)，但病情較輕，屬于疾病的早期。

對“癲狂失心，脈沉實(shí)者”癥狀較重的痰火甚實(shí)者，則以抵痰降氣、清火安神、解郁為法，選用蕩痰湯(生赭石二兩，大黃一兩，樸硝六錢，清半夏三錢，郁金三錢)或蕩痰加甘遂湯，在蕩痰加甘遂湯后明確指出“治前證，頑痰凝結(jié)之甚者，非其證大實(shí)不可輕投”，由此可知這2個(gè)方劑所治當(dāng)為痰、熱俱甚，脈證俱實(shí)。

5.2 強(qiáng)調(diào)蕩痰而不化痰

5.2.1 痰的生成與脾胃、心、肺、腎及沖脈有關(guān) 張錫純認(rèn)為“人之脾胃屬土，若地輿然，心肺居臨其上，正當(dāng)太陽部位，其陽氣宣通，若日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷，實(shí)借其陽氣宣通之力，以運(yùn)化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便。清升濁降，痰飲何由而生?惟心肺陽虛，不能如離照當(dāng)空，脾胃不能借其宣通之力，以運(yùn)化傳送，于是飲食停滯胃口，若大雨之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生矣”。因此，心肺陽虛致脾陽不足是內(nèi)生痰濕的重要原因之一。此外張錫純還認(rèn)為“痰之標(biāo)在胃，痰之本原在于腎”，經(jīng)曰“腎者作強(qiáng)之官，伎巧出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”(《素問·靈蘭秘典論》)，腎主封藏，以膀胱為腑，腎為主水之臟，腎陽為陽氣之根，若腎陽不足，則膀胱氣化不利，小便不那出，水液內(nèi)停，則生為痰。另外沖脈“上隸陽明，下連少陰”，若腎氣不固，氣化不利，則沖氣易于上逆，“沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運(yùn)化水飲，此又痰之所由來也”。

綜上可知，張錫純認(rèn)為痰的生成除與脾、胃有關(guān)外，同時(shí)與心肺陽虛、沖氣上逆、腎陽不足密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)“二陳湯能治痰之標(biāo)，不能治痰之本”。

5.2.2 治痰堅(jiān)持“實(shí)痰宜開、虛痰宜補(bǔ)”原則［1］張錫純認(rèn)為，痰有虛實(shí)及虛實(shí)相兼之分，治療“實(shí)痰宜開，礞石滾痰丸之用硝黃是也”，“虛痰宜補(bǔ)，腎虛水泛作痰，當(dāng)用腎氣丸以逐之者是也”，“至虛而兼實(shí)之痰，則必一藥之中，能開痰，亦能補(bǔ)虛，其藥乃為對證，若此方之龍骨、牡蠣是也”，惟龍骨、牡蠣能寧心固腎，安神清熱，而二藥并用，陳修園稱其為治痰之神品，“而猶恐痰涎過盛，消之不能盡消，故又加赭石、樸硝以引自下行也”。

5.3 用龍骨平?jīng)_降痰［2］陳修園謂龍骨、牡蠣“能導(dǎo)引逆上之火，泛濫之水，下歸其宅，故能治其痰，夫火逆上，水泛濫，其中原有沖氣上沖也”。張錫純推崇陳修園之說，謂龍骨、牡蠣為治痰之神品，然泛用之多不見效，惟以治此證之痰，則效驗(yàn)非常，“因此等痰涎，原因沖氣上沖而生，龍骨、牡蠣能鎮(zhèn)斂沖氣，自能引導(dǎo)痰涎下行也”。腹中滿悶，噦氣，呃逆連連不止，甚則兩脅痛脹，頭目眩暈，其脈弦硬而長，皆為沖氣上沖之證。腎虛，肝郁，或素性多怒，肝氣暴發(fā)，更助沖氣上逆，治此證宜以斂沖、鎮(zhèn)沖為主，佐以降胃平肝，龍骨、牡蠣質(zhì)沉重往往趨下，能鎮(zhèn)陰火而降沖氣，常合赭石、山藥、芡實(shí)、半夏、白芍藥等用之。

5.4 用赭石墜痰降逆平?jīng)_、導(dǎo)痰熱下行 張錫純認(rèn)為癲狂之痰邪上逆與沖脈有關(guān)，沖者奇經(jīng)八脈之一，其脈在胞室之兩旁，與任脈相連，為腎臟之輔弼，氣化相通，是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。沖脈上隸陽明胃腑，沖氣上沖，胃腑失其下行之?；蜣D(zhuǎn)而上逆，阻塞飲食，不能下行，則化為痰涎。張錫純認(rèn)為“赭石色赤，性微涼。能生血兼能涼血，而其質(zhì)重墜，又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)，能建奇效”，“赭石壓力最勝，能鎮(zhèn)胃氣、沖氣上逆，開胸膈，墜痰涎，止嘔吐，通結(jié)燥”，因此，張錫純用赭石鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，兼以其重墜之性引痰火下行。鄭璇［3］總結(jié)發(fā)現(xiàn)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有赭石的方劑共33首，有赭石的醫(yī)案共146例，占全書醫(yī)案的21%，通過分析這些病案主要證候特點(diǎn)，將其所治病證病機(jī)歸納為4點(diǎn):其一，在應(yīng)用赭石的醫(yī)案中，嘔吐24.5%，大便燥結(jié)32%，嘔血19%，脘腹脹滿11.6%，特別是嘔吐和大便燥結(jié)，常是加減應(yīng)用赭石的指征，病機(jī)特點(diǎn)為沖氣上逆，胃氣不降，腑氣不通;其二，眩暈12%，頭痛11%，病機(jī)特點(diǎn)為肝風(fēng)內(nèi)動，肝陽上亢;其三，胸膈滿悶11.6%，咳嗽11.6%，氣喘7.5%，病機(jī)特點(diǎn)為胸膈痰涎與外感之邪互結(jié)致呼吸不利，肺氣上逆或腎虛不能統(tǒng)攝其氣化，沖氣上逆而咳喘;其四，痰火上擾，神明錯(cuò)亂致不寐、癲狂等。

小 結(jié)張錫純作為近代醫(yī)學(xué)名家，堅(jiān)持“師古而不泥古、參西而不背中、重實(shí)踐與療效”的準(zhǔn)則，對中醫(yī)學(xué)理論提出了自己獨(dú)到的認(rèn)識，組方用藥別具一格，在癲狂的病機(jī)及治療上提出了許多新的觀點(diǎn)，對癲狂的臨床診療亦有重要的借鑒和指導(dǎo)意義。張錫純作為近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的杰出代表，其“參西而不背中，衷中而參西”的治學(xué)原則，對于我們今天如何更好的發(fā)展中醫(yī)，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合具有重要的借鑒意義。

［1］鐘建岳.張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治痰特點(diǎn)探析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2010，32(2):61.

［2］張春盈.略論張錫純運(yùn)用龍骨牡蠣的特色［J］.陜西中醫(yī)，1996，17(3):135.

［3］鄭璇.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》赭石應(yīng)用探析［J］.光明中醫(yī)2010，25(1):123-124.