李忻紅 盧益萍

《傷寒論》經(jīng)方在銀屑病治療中應用參悟

李忻紅 盧益萍

學習經(jīng)典《傷寒論》，參悟《傷寒論》的理、法、方、藥，歸納近二十年來多位醫(yī)家運用《傷寒論》經(jīng)方治療銀屑病的臨床經(jīng)驗，整理出桂枝湯、麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、小柴胡湯、當歸四逆湯、白頭翁湯、桃核承氣湯、真武湯、柴胡桂枝干姜湯九首方劑，剖析經(jīng)方治療銀屑病的辨證思維方法，總結(jié)運用經(jīng)方的心得，學經(jīng)典,做臨床，以繼承和發(fā)揚中醫(yī)經(jīng)典，指導臨床實踐。

《傷寒論》； 經(jīng)方； 銀屑病

張仲景《傷寒論》是理論與實踐相結(jié)合的中醫(yī)經(jīng)典論著，其方以組方精妙、配伍嚴謹、療效顯著，被后世譽為“方書之祖”。眾多醫(yī)者把經(jīng)方靈活運用于臨床，治療皮膚科頑癥銀屑病，取得了顯著療效，現(xiàn)將其辨證思維方法，總結(jié)如下。

1 桂枝湯證治以調(diào)和營衛(wèi)

桂枝湯乃《傷寒論》群方之首，本為太陽中風證而設(shè)，具有解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)之功。方中桂枝解肌祛風、白芍斂陰和營，二藥相合，一治衛(wèi)強，一治營弱，生姜、大棗、甘草能益氣調(diào)中，調(diào)和諸藥。目前不斷擴大使用范圍，將之應用于臨床各科，常用來治療人體表虛，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失和，風寒表虛證。治療銀屑病適于點滴型或慢性期病久氣血虛復感風邪，伴有“發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩”者。

陳恩軍[1]報道桂枝湯加味治療點滴型銀屑病70例，認為其病機是由于風寒外襲，營衛(wèi)失調(diào)，繼而局部氣血運行不暢，瘀久化燥。桂枝湯是“仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。運用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，活血潤燥，故收效甚顯。

繆奇祥[2]運用桂枝湯為主治療慢性頑固性皮膚病取得出其不意的療效。其報道運用桂枝湯治愈一例30年病史銀屑病患者。該患者先為實熱證生風，故按一般治療有效。但隨著病程的延長，患者正氣逐漸虧損，故按血熱、風邪等為患者治療則少效，故以桂枝湯和營衛(wèi)、通肌腠，四物湯活血養(yǎng)血，地膚子、蛇床子、白鮮皮祛風除濕止癢，標本同治，2個月治愈。

2 麻杏石甘湯證治以清熱解表

麻杏石甘湯證屬于太陽病發(fā)生邪熱內(nèi)蘊的變證，屬于里熱證之邪熱壅肺證，可以兼見表證，但應以清熱為主。故麻黃配石膏，可清宣肺中郁熱，其石膏量多于麻黃一倍可牽制麻黃辛溫之性而轉(zhuǎn)為辛涼清熱，杏仁宣降肺氣，協(xié)同麻黃治喘，甘草和藥緩急。清宣降四味藥具有清宣肺熱之功。治療銀屑病里熱兼有表邪證。

張華等[3]認為，銀屑病初起多為風邪侵襲肌膚，致營衛(wèi)不和，氣血不暢，阻于肌表而發(fā)。病程日久不愈，風寒化熱，濕邪化燥導致燥熱成毒，熱毒流竄，蘊伏營血，流竄肌表發(fā)為本病。其主要病機為血熱風燥，故治以清熱涼血、透汗排毒為主，而且開腠理、透毛竅為治療之要，符合本病冬重夏輕的特點：冬季毛竅閉塞，干燥，其病較重；而夏季腠理疏松、潤澤、其病較輕。采用清熱涼血、透汗排毒法運用麻杏石甘湯加味治療尋常型銀屑病57例，總有效率為94.7%。

李道華[4]總結(jié)孔繁學經(jīng)驗，認為本病為外感風邪，搏于肌膚，郁而化熱；或過食辛辣油膩之物，邪熱內(nèi)生；或情志不暢，臟腑陰陽失調(diào)而發(fā)病。風熱郁于肌膚，風盛則癢，熱盛則皮疹色紅，陰虧血燥，肌膚失養(yǎng)，則有鱗屑脫落。故陰血燥虧為其本，外邪風熱為其標，治療以麻杏石甘湯宣散風熱，配合四物湯養(yǎng)血活血。

3 麻黃連翹赤小豆湯證治以除濕解表

麻黃連翹赤小豆湯是表里雙解之劑，適用于濕熱發(fā)黃而又有兼表證。其中麻黃、杏仁、生姜以辛溫宣發(fā)，解表散邪；連翹、赤小豆、生梓白皮(桑白皮代)苦寒清熱除濕；炙甘草、大棗甘平和中，具有解表散邪，清熱除濕以退黃之功。麻黃連翹赤小豆湯證本是陽黃兼表證治，臨床擴大其應用范疇，不論是否有黃疸，只要屬濕熱內(nèi)蘊而兼有表證者，均可選用本方加減。故銀屑病風濕熱證者亦可用之，適于皮疹迅速蔓延、色澤鮮紅、皮屑多、有同形反應現(xiàn)象、瘙癢劇烈進展期患者。

蔣蔚等[5]報道治風濕熱型銀屑病53例，認為風寒濕三邪是主要致病因素，系由風寒濕三邪痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，膚失濡養(yǎng)而致，治以疏風化濕為其大法。如濕郁化熱，邪留衛(wèi)表型銀屑病用麻黃連翹赤小豆湯加生石膏、土茯苓、防風、白術(shù)等以宣肺解表，清熱化濕，其總有效率達86.17%。

4 小柴胡湯證治以和解少陽

小柴胡湯是《傷寒論》少陽證主方，具有和解少陽之功。方中柴胡疏少陽之郁，黃芩清胸腹蘊熱，二者合用可解半表半里之邪。半夏、生姜調(diào)理胃氣、降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪。諸藥合用寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，可以通達三焦、宣通內(nèi)外、調(diào)達上下、舒暢氣機。《傷寒論》曰:“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱?！迸R床見到少陽證主證之一就可使用小柴胡湯，故臨床應用非常廣泛。

任愛萍[6]報道一例銀屑病患者因素有蘊熱，風雨外襲，營衛(wèi)失和而發(fā)病，迭經(jīng)苦寒之品和免疫抑制劑治療，始終未愈，每遇外感即癥狀加累，經(jīng)詳審證候，實屬表里不和，外邪久羈，營熱內(nèi)蘊所致，故投以小柴胡湯加清熱涼血、活血之品，以和解疏表清熱，涼血祛風止癢消斑。

崔梅梅等[7]運用小柴胡湯臨證加減，治療各種疑難雜癥，取得意想不到之效，報道治療銀屑病經(jīng)驗一例。認為該病總由營血虧損，血分有熱，外感風寒，化燥傷陰，肌膚失養(yǎng)所致。該例患者因素有蘊熱，風寒外邪，加之勞累，陰血暗耗，營衛(wèi)失和而發(fā)病，每遇外感而癥狀加劇。證屬外邪襲表，久羈不退，內(nèi)有蘊熱，營衛(wèi)失和。治宜和解疏表，涼血和營，養(yǎng)血清熱。方用小柴胡湯加上涼血、活血、養(yǎng)血之品，和解疏表清熱，涼血養(yǎng)血而收消斑止癢之功。

5 當歸四逆湯證治以養(yǎng)血散寒

當歸四逆湯證是血虛感寒、寒邪凝滯、氣血運行不暢、四肢失于溫養(yǎng)導致的血虛寒凝證。方中當歸、芍藥養(yǎng)血和營；桂枝、細辛溫經(jīng)散寒；甘草、大棗補益中氣；通草通行血脈。諸藥合用具有養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈之功。臨床用來治療血虛寒凝所致疾病，亦適用于該病機所致風寒型銀屑病。

洪世德[8]用加味當歸四逆湯治療風寒型銀屑病79例，療效較滿意。認為風寒型銀屑病多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)，發(fā)病前或加重前多感風寒之邪，風寒之邪結(jié)聚于皮膚，滯于經(jīng)絡(luò)，使皮膚局部氣血不暢，無以濡養(yǎng)肌膚而成。因此，治當養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒祛風。用當歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，該方加黃芪、防風、荊芥補氣行血、祛風散寒。使風寒得散，氣血通暢，肌膚得養(yǎng)。達到“溫則通”，氣旺血生，“血行風自滅”的目的。

6 白頭翁湯治以清熱燥濕

白頭翁湯證是厥陰熱痢證，為厥陰肝經(jīng)濕熱郁滯，損傷絡(luò)脈所致?！秱摗吩?“熱痢下重者，白頭翁湯主之?！敝倬皟H舉此一證為辨證要點，臨床與肝經(jīng)濕熱有關(guān)，還可見身熱，心煩，口渴，腹痛，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)等證。方中白頭翁、秦皮清熱涼肝，佐以黃連、黃柏清熱燥濕。四藥合用，共奏清熱燥濕，涼肝解毒之功，可用來治療肝經(jīng)濕熱證銀屑病。

哈學忠等[9]使用白頭翁湯化裁治愈銀屑病。認為本病因風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)皮膚所致。血熱、血燥是機體發(fā)病的主要內(nèi)在因素。報道患者因七情勞累，氣機塞滯，郁久化火，熱伏營血，加之外感風燥之邪、客于皮膚，又兼肝經(jīng)血熱有濕，塞于血絡(luò)，肌膚失養(yǎng)而發(fā)為銀屑病。故治當清解肝經(jīng)血熱，燥濕通絡(luò)，解毒止癢之大法。藥用白頭翁湯重在清肝涼血，燥濕解毒，加水牛角、苦參、土茯苓、全蝎等涼血解毒、搜風剔絡(luò)、燥濕解毒、止癢之品，外用藥渣熱敷，有潤膚止癢之功。

7 桃核承氣湯證治以瀉熱逐瘀

桃核承氣湯證是瘀熱互結(jié)之下焦蓄血證，該方活血化瘀，通下瘀熱，為瀉熱逐瘀輕劑。方中以桃仁為主活血化瘀；桂枝辛溫，通經(jīng)活絡(luò)，亦可防苦寒藥太過而血行瘀滯；大黃苦寒，蕩實除熱，以助桃仁；芒硝咸寒，軟堅去實；炙甘草調(diào)和諸藥，以防傷正。在臨床中可應用于由瘀血阻滯造成的多種疾患，適用于實證、熱證、陽證。目前對銀屑病的治療多從清熱涼血角度出發(fā)，拘于“血熱”的病機，對溫藥的應用較少，然而“血得熱則行，得寒則凝”。本病的病理特點是瘀、熱并存，過用清熱藥物則不利于活血，但溫藥不利于清熱。故臨床應采用活血化瘀與清熱解毒并舉，再根據(jù)熱、瘀輕重不同，治有所重。

李東海等[10]通過探討“血熱”、“瘀血”與銀屑病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，認為血瘀是其病理轉(zhuǎn)化的主軸，瘀熱互結(jié)貫穿銀屑病的整個過程，并使本病病情更加纏綿難愈。認為在疾病早期，表現(xiàn)為皮疹顏色鮮紅，有大量鱗屑，心煩、口渴等血熱癥狀，此時多為燥熱熾盛；病久則耗傷津血，血脈澀滯，表現(xiàn)為皮損肥厚，顏色黯紅，鱗屑不易脫落，舌質(zhì)紫黯，脈澀。病情反復發(fā)作，久病耗氣傷陰，氣為血帥，氣虛則血行無力而加重病血。瘀血形成之后，可成為新的致病因素，導致病情進一步加重。故治療當瀉熱與逐瘀法并用，更有利于祛邪。應用瘀熱互結(jié)代表方桃核承氣湯，將清熱解毒與活血化瘀并舉，同時酌加少量辛溫藥物，一方面有助于散瘀，另一方面可防諸藥苦寒過度。

8 真武湯證治以溫陽化水

真武湯證是陽虛水泛方證，為腎陽虛衰，陽虛寒盛，水氣泛溢所致。該方溫腎陽，利水氣，為溫陽化水劑。方中附子辛熱壯腎陽，白術(shù)燥濕健脾，生姜宣散，佐附子助陽，茯苓健脾佐白術(shù)、芍藥即可斂陰和營，又可制附子剛燥之性。諸藥合用溫陽利水，為扶正祛邪。臨床可用來治療脾腎陽虛，水濕內(nèi)停各證。銀屑病兼有水腫、小便不利等脾腎陽虛證者可用之。這一證型多為病久，腎陽虛衰不能溫化水氣，致三焦氣化不行，水濕潴留，不能排出，如用峻烈的利尿逐水劑，易挫傷腎氣，促使病情惡化，故應以溫陽為主，兼利水氣，陽盛則水行。

華華[11]報道一例紅皮病型銀屑病，全身泛發(fā)水腫性紅斑大量脫屑，畏寒，小腿水腫明顯，納可，小便短少，眠差，舌淡紅，苔薄白，脈沉數(shù)?；颊呔貌〖又L期服用寒涼藥而出現(xiàn)明顯陽虛不能制水之象。首診時因其皮損色紅而用大劑涼血藥，病情無明顯好轉(zhuǎn)，且舌變胖大水滑苔；二診依此辨為陽虛水泛，不固守于血熱之說，改用真武湯后患者陽氣恢復，諸證均減。

9 柴胡桂枝干姜湯證治以和解化水

柴胡桂枝干姜湯證是少陽樞機不利，脾胃虛寒，寒熱錯雜，氣化失調(diào)所致。該方和解少陽，溫化水飲，主治少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)癥。方中柴胡、黃芩同用和解少陽，桂枝、干姜合用通陽化陰且制黃芩等寒涼之性，天花粉清熱生津，牡蠣軟堅散結(jié)，甘草合桂枝、干姜辛甘化陽。諸藥合用，可使少陽得和，樞機得利，氣化以行，水飲祛除?？捎脕碇委煵【梅磸桶l(fā)作寒熱錯雜，氣化失調(diào)證之銀屑病。

鮑艷舉等[12]報道一例患銀屑病已經(jīng)7年的患者，口干苦、渴欲飲水為上熱；大便偏稀、胃脘部脹滿，為下寒；周身乏力、苔白厚膩、脈沉，為有水飲內(nèi)停，屬于半表半里寒熱錯雜之證。因為邪無出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，方用柴胡桂枝干姜湯，清上溫下，治療上熱下寒厥陰病之根本?；颊卟【?，間斷服用過各種清熱解毒的中藥，不但不能控制疾病，反而使癥狀加重，故臨床不能拘泥于其陽明郁熱雜投清熱涼血之品，而忽略其下寒之本，從根本上還應四診合參，辨明陰陽表里寒熱虛實，方證合拍，才能收到良效。

10 結(jié)語

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱“白疕”、“頑癬”、“松皮癬”等，俗稱“牛皮癬”，其發(fā)病機制尚未完全闡明，反復發(fā)作，頑固難治，目前尚無安全顯效的治療方法。深入學習中醫(yī)經(jīng)典，繼承和發(fā)揚中醫(yī)辯證思維方法、靈活運用經(jīng)方遣方用藥，擴大經(jīng)方臨床應用范圍，具有重要意義?！秱摗匪鶆?chuàng)立的融理、法、方、藥為一體的理論體系與方法，具有很高的科學水平和實用價值，長期以來一直有效地指導著歷代醫(yī)家的臨床實踐，為臨床上治愈了眾多疑難雜病。通過上述對諸多醫(yī)家用經(jīng)方治療銀屑病的整理以及對經(jīng)典著作的參悟，分析總結(jié)學習《傷寒論》經(jīng)方有以下心得，以期對中醫(yī)臨證有所啟發(fā)。

(1)謹守病機，辨證準確。對原文歸納學習，抓住原文方證的要點，分析原文提示的病機，掌握經(jīng)方湯證的主旨，結(jié)合臨床癥候并通過病機分析進行辨證施治。

(2)運用經(jīng)方要抓主癥?！秱摗吩闹蟹阶C，是仲景在臨證中反復提煉出來的辨證指標。只要患者出現(xiàn)有《傷寒論》原文中能反映疾病主要證候，即可運用《傷寒論》方劑治療，體現(xiàn)“方證相對”原則。

(3)癥候類證詳細鑒別：臨床疾病復雜，尤其銀屑病患者反復發(fā)作，應用過諸多藥物者，癥候復雜，若把握不準，會造成辨證失誤，加重病情。必須仔細分析，洞察秋毫。

(4)掌握經(jīng)方方藥。學習經(jīng)方組方嚴謹有序、藥少量宏的精髓，對經(jīng)方的配伍規(guī)律，藥物的功能主治、性味歸經(jīng)和用法用量等等，都要了如指掌，才能運用自如。

(5)靈活運用而不拘泥經(jīng)典。運用經(jīng)典，應融會貫通，掌握其“法”，不要機械的方證相對，簡單的對號入座，硬套經(jīng)方，宜密切聯(lián)系臨床，全面、詳細、體察患者，隨證施治。

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(本文編輯：秦楠)

110032 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科

李忻紅(1972- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：銀屑病及超敏反應性皮膚病的中醫(yī)藥研究。E-mail：lixinhongmail@163.com

R758.63

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.011

2013-10-15)