常佩芬 鐘利群 金俊杰 趙 勇

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管病研究所，北京 100700)

1 臨床資料

張某，男，60歲，主因“胸悶反復(fù)發(fā)作10余年，加重7個(gè)月”于2013-11-19入院?；颊?0年前因活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛”，給予硝酸異山梨酯等藥物治療后癥狀緩解，患者隨即自行停藥，胸悶間斷發(fā)作，休息可緩解。7個(gè)月前患者常于活動(dòng)時(shí)發(fā)作胸悶，并伴有喘憋，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸加重到步行200 m即感胸悶喘憋、疲乏無(wú)力，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查冠狀動(dòng)脈CT(CTA)示:左主干(LM)正常;右冠狀動(dòng)脈(RCA)100%閉塞;左前降支(LAD)自D1發(fā)出后次全閉塞;左回旋支(LCX)近中段彌漫性病變，最重90%狹窄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服藥物保守治療，患者訴胸悶、喘憋癥狀改善不明顯，遂來(lái)我院進(jìn)一步治療。

患者既往原發(fā)性高血壓病史20年，目前服藥血壓控制在18.6/12.0 kPa(140/90 mmHg)左右;6年前因左側(cè)上肢抬舉不利于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利并麻木。1年前出現(xiàn)四肢乏力，反應(yīng)遲鈍，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后(具體方案不詳)好轉(zhuǎn)出院。

入院時(shí)查體:血壓20.6/13.3 kPa(155/99 mmHg)，神志清，精神可，反應(yīng)遲鈍，對(duì)答尚切題，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，左下肢膝以下凹陷性水腫，左下肢肌力Ⅴ-，余未見(jiàn)異常。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈澀。

入院后頭顱MRI示:腦干、雙側(cè)放射冠陳舊性腦梗死;腦干、雙側(cè)小腦半球、大腦半球微出血灶。考慮多發(fā)微血管瘤。冠脈造影:RCA 100%閉塞;LAD自D1發(fā)出后99%狹窄;LCX近中段彌漫性病變，最重85%狹窄。

診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，三支病變;多發(fā)腦梗死并顱內(nèi)多發(fā)微血管瘤。

治療:給予阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次口服，單硝酸異山梨酯20 mg，每日2次口服，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次口服，鹽酸貝那普利10 mg，每日1次口服，鹽酸曲美他嗪20 mg，每日3次口服。1周后，患者休息時(shí)基本無(wú)不適，室內(nèi)活動(dòng)，尤其上樓時(shí)出現(xiàn)明顯胸悶憋氣，血壓 16.7/10.0 kPa(125/75 mmHg)，心律 58次/min。調(diào)整治療方案，在上述治療的基礎(chǔ)上，加服三七粉(北京同仁堂醫(yī)藥股份有限公司)3 g，每日2次口服。1周后患者胸悶癥狀較前明顯改善，可常速步行而不引起胸悶喘憋。查血栓彈力圖示:凝血功能正常，R值6.8 min，基線M值56.4 mm(參考值50～70 mm)。6個(gè)月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，基本可耐受日常活動(dòng)，未發(fā)生顱內(nèi)出血事件。

2 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，以下簡(jiǎn)稱冠心病)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。根據(jù)此患者臨床特點(diǎn)及冠脈造影檢查結(jié)果，診斷明確，且屬于較為嚴(yán)重的三支病變。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)公布的《2008 年抗栓和溶栓指南》(ACCP-8)［1］，強(qiáng)調(diào)了對(duì)于冠心病中危以上患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。根據(jù)ACCP-8建議，該患者應(yīng)予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板，但由于患者既往有腦部微出血史，現(xiàn)頭顱核磁示腦部多發(fā)微小血管瘤，需提防顱內(nèi)出血的發(fā)生。至此，患者的治療出現(xiàn)很大的矛盾:抗血小板治療會(huì)帶來(lái)腦出血的風(fēng)險(xiǎn);不抗血小板治療冠脈血管梗死風(fēng)險(xiǎn)增高。我們只能把治療放在控制血壓、調(diào)治斑塊、擴(kuò)冠改善冠脈供血上，對(duì)于ACCP-8推薦的抗血小板治療暫未予應(yīng)用。但患者對(duì)此治療的反應(yīng)并不理想，仍在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶等不適。

當(dāng)西醫(yī)治療存在矛盾情況下，我們把目光轉(zhuǎn)向了傳統(tǒng)中藥。《內(nèi)經(jīng)》謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”，在存在病理產(chǎn)物的情況下，中藥可直達(dá)病所，而對(duì)正常人體功能、臟器不會(huì)產(chǎn)生不良影響。心絞痛屬于中醫(yī)胸痹范疇，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)微陰弦，而瘀血痹阻在胸痹發(fā)病中起到非常重要的作用?！巴▌t不痛，痛則不通”，故現(xiàn)在我們?cè)谂R床上常應(yīng)用活血化瘀類中藥治療胸痹患者，效果甚佳。

中藥三七為五加科植物人參屬三七的根，出自《內(nèi)經(jīng)》，味甘微苦，性溫，無(wú)毒，入肝、胃二經(jīng)。具有止血散瘀、消腫定痛作用。《本草綱目》“三七，氣味溫甘微苦，乃陽(yáng)明、厥陰血分之藥，故能治一切血病?！薄侗静萸笳妗贰叭?，世人僅知功能止血止痛，殊不知痛因血瘀而疼作，血因敷散而血止。三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》“三七之性，既善化血又善止血。善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥”。從上述古代文獻(xiàn)記載可看出，三七同時(shí)具有止血、活血之功，止血不留瘀，具有雙重的調(diào)節(jié)作用。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，三七的主要成分為三七總皂苷(PNS)，具有止血作用，能縮短家兔凝血時(shí)間;有顯著的抗凝作用，能抑制血小板聚集，促進(jìn)纖溶，使全血黏度下降［2］;能增加麻醉動(dòng)物冠脈流量，降低心肌耗氧量，促進(jìn)冠脈梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的形成，增加心輸出量，并具有抗心律失常作用［3］;有抗炎及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［4］。此外，還能增加腎上腺皮質(zhì)功能，有調(diào)節(jié)糖代謝、保肝、抗衰老及抗腫瘤作用。

目前臨床常將三七粉(3～6 g/d)用于抗血栓治療，主要是通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能、降低血液黏稠度、抑制血小板活化和聚集產(chǎn)生抗血栓作用［5］。PNS能明顯抑制花生四烯酸、二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集，抑制血栓形成，抑制血小板血栓素A2(TXA2)釋放，而對(duì)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列環(huán)素(PGI2)無(wú)影響。三七總皂苷抑制血小板聚集，使血小板環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量明顯增加，同時(shí)抑制5-羥色胺(5-HT)的釋放。研究發(fā)現(xiàn)，血小板胞漿內(nèi)Ca2+濃度升高是血小板活化的重要機(jī)制。Ca2+濃度隨著三七三醇皂苷劑量的增加而減少，從而抑制TXA2釋放。同時(shí)，三七在短時(shí)間內(nèi)增加血小板數(shù)量、增強(qiáng)血小板的功能、收縮局部血管、增加凝血酶含量，因此起到止血的功效。研究顯示，三七能使血小板因子Ⅲ、血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、Ca2+等止血活性物質(zhì)表現(xiàn)出來(lái)，從而促進(jìn)凝血作用。三七中的活性成分PNS能對(duì)抗垂體后葉素引起的心肌缺血，提高心肌細(xì)胞耐缺氧能力及對(duì)抗再供氧造成的危害，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌微循環(huán)，降低心肌耗氧量，因此能提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受能力。PNS被證明是三七治療缺血性心臟病的基礎(chǔ)［6］。顧國(guó)嶸［7］通過(guò)一系列的生化實(shí)驗(yàn)及形態(tài)學(xué)等觀察PNS缺血預(yù)處理對(duì)缺血-再灌注心肌的延遲保護(hù)作用的情況，結(jié)果顯示，PNS缺血預(yù)處理1 d后能顯著減少缺血-再灌注導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死和凋亡，對(duì)缺血-再灌注心肌起到延遲保護(hù)的作用。

基于以上的理論及研究，我們給本例患者加服三七粉治療，1周后患者的胸悶癥狀較前明顯改善，可常速步行而不引起胸悶喘憋。復(fù)查血栓彈力圖結(jié)果說(shuō)明所用藥物的抗血小板功能較理想，可見(jiàn)三七在此例不穩(wěn)定性心絞痛患者的治療中發(fā)揮了良好作用。

近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率逐年升高，阿司匹林和波立維等抗血小板藥物的使用已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但臨床很多高出血風(fēng)險(xiǎn)的情況限制了這類藥物的使用，此時(shí)中藥應(yīng)該是一個(gè)可行的選擇。本例患者給了我們一個(gè)很好的例證。目前我們已經(jīng)開(kāi)始在臨床著手研究三七對(duì)于西醫(yī)抗血小板藥物不耐受(包括阿司匹林和波立維抵抗)患者的臨床療效，希望有更有力的臨床研究證據(jù)證實(shí)中藥三期的有效性，也期望有更多的患者能夠從中獲益。

［1］ 呂樹(shù)錚.冠心病治療指南更新［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(6):5，11.

［2］ Shi Y，Massagué J.Mechanisms of TGF-beta signaling from cell membrane to the nucleus［J］.Cell，2003，113(6):685-700.

［3］ 黃勝英，謝世榮，黃彩云，等.三七葉皂苷抗心律失常作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.大連大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22(6):82-84.

［4］ 寧艷梅，楊韜，鄧毅，等.大葉三七止血、鎮(zhèn)痛與補(bǔ)虛作用實(shí)驗(yàn)研究［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31(2):4-6.

［5］ 蘇雅，趙益桂，張宗鵬，等.三七三醇皂甙對(duì)動(dòng)物血小板功能及血栓形成的影響［J］.中草藥，1996，27(11):666-669.

［6］ 唐旭東，姜建青，賃常文，等.三七總皂甙對(duì)心肌缺血-再灌注中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的影響及其核轉(zhuǎn)錄機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，25(3):32-35.

［7］ 顧國(guó)嶸，黃培志，葛均波，等.缺血及三七總皂甙預(yù)處理對(duì)心肌缺血-再灌流損傷的保護(hù)作用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(4):307-309.