李永學(xué)

(嘉魚縣人民醫(yī)院，湖北嘉魚437200)

1 病例介紹

患者，女，80歲?；颊咭恢軄頍o明顯誘因，出現(xiàn)左下腹痛、肛門墜脹痛，大便不能排出，在當(dāng)?shù)貙ΠY治療，痛可減輕，但是持續(xù)陣發(fā)性加劇，無發(fā)熱咳嗽，小便好，納差，有時(shí)肛門排氣。既往有膀胱炎病史，平時(shí)便秘。體格檢查:T 36.8℃、R19次、P73次、BP 130/80mmHg，神智清楚，精神欠佳，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，項(xiàng)軟，雙肺無羅音;心率:73次，律齊，無雜音;腹部平軟，無腸型，左下腹壓痛明顯，無反跳痛，未捫及異常包塊，肝脾不大，雙腎區(qū)(-)，腸鳴音亢進(jìn)，脊柱四肢無異常。門診資料:B超無異常包塊。心腹聯(lián)透:左上腹及中右腹見腸腔積氣。門診擬診斷:直腸炎，痔瘡?不完全性腸梗阻?入院后給予抗感染、通便、支持治療無好轉(zhuǎn)。查血:RBC 3.83×1012、WBC 7.78 × 109、GRAN 0.699、LYM 0.19、MID 0.11、PLT 124 × 109、GLU 6.1mmol/L、K4.54 mmol/L、Na 138.50 mmol/L、Cl 104.80 mmol/L、Ca 1.3 mmol/L。肝功能正常。心電圖:竇性心率房性早搏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。即行多次灌腸清潔腸腔，結(jié)腸鏡檢查中有不清潔的腸腔，鏡下用鹽水清洗，以保證腸腔的視野清晰，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果:插致乙狀結(jié)腸，腸腔呈圓筒狀改變，粘膜充血水腫，血管網(wǎng)紊亂，距離肛門約17cm左右可見一息肉，25cm處可見一巨大腫塊嵌頓腸腔，呈黑色，表面有核桃樣花紋，質(zhì)硬，固定，內(nèi)鏡不能通過，鏡下取石失敗。結(jié)論:結(jié)腸糞石?腫瘤?結(jié)腸息肉、腸梗阻。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療:術(shù)中見乙狀結(jié)腸和直腸交界處可見一巨大糞石嵌頓，大小約5.0cm×4.0cm，全乙狀結(jié)腸炎性水腫增厚，切開腸管取石，同時(shí)切除息肉。術(shù)后診斷:腸梗阻，糞石嵌頓。結(jié)腸息肉住院10d后痊愈出院。

2 討論

糞石成分多為棗、柿子及山楂等食物，這些食物含有大量鞣酸和一些膠狀物質(zhì)，食入此類食物后，遇胃酸后變成膠狀物質(zhì)，這些物質(zhì)與食物中的蛋白或游離鈣結(jié)合后，生成不溶于水的鞣酸蛋白和鞣酸鈣等多種化合物而沉淀，再與未消化的果皮、果核以及未嚼碎的粗纖維食物互相攙雜，水分吸收后，即凝集成異物團(tuán)塊，形成糞石核心，并逐現(xiàn)形成硬塊狀結(jié)石。一般停留在胃內(nèi)，如進(jìn)入小腸后與進(jìn)入小腸的部分鞣酸化合物進(jìn)一步與植物纖維糾合成團(tuán)塊狀，在消化道的運(yùn)行過程中與食物殘?jiān)粩嗟亟Y(jié)合，逐步在腸腔形成較大的糞石，多能自肛門排出，少數(shù)可以引起腸梗阻。尤其是部分便秘的老年人或者長期應(yīng)用引起便秘藥物的患者，糞便在腸道貯留時(shí)間較長，更容易發(fā)生腸道不全梗阻，糞石性腸梗阻臨床上缺乏典型癥狀和體征，也容易被臨床醫(yī)師忽略，從而導(dǎo)致腸腔進(jìn)一步水腫，尤其是有基礎(chǔ)腸道病患者，結(jié)果導(dǎo)致糞石嵌頓腸道完全梗阻。本例患者由于老年長期便秘，而且因?yàn)榘螂籽讘?yīng)用藥物，加上腸道息肉等基礎(chǔ)病變，未引起注意，結(jié)果造成低位結(jié)腸完全梗阻。

結(jié)腸檢查體會(huì):①腸道準(zhǔn)備不宜口服瀉劑，宜少量、低壓、多次、反復(fù)清潔灌腸;②操作中應(yīng)循腔緩慢進(jìn)鏡，少注氣，多變換體位及輕柔勾拉;視野不清晰處應(yīng)反復(fù)沖洗、稀釋、抽吸以避免遺漏，盡可能在鏡下解除糞石梗阻;最后退鏡過程中應(yīng)盡量抽盡腸道內(nèi)殘余氣體及糞渣:③腸鏡檢查宜早期，而不應(yīng)等到出現(xiàn)完全性腸梗阻征象才進(jìn)行;不宜過分強(qiáng)調(diào)檢查的客觀條件，必要時(shí)在心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。