田茂金，太云翔

（涼山州第一人民醫(yī)院外五科，四川西昌 615000）

·臨床經(jīng)驗·

膈下游離氣體誤診為胃腸道穿孔六例臨床分析

田茂金，太云翔

（涼山州第一人民醫(yī)院外五科，四川西昌 615000）

目的探討臨床膈下游離氣體誤診胃腸道穿孔的原因，提高診斷符合率。方法對我院6例腹部立位X平片提示膈下游離氣體，臨床診斷為胃腸道穿孔經(jīng)急診剖腹探查為誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果6例患者均痊愈出院，其中2例切口感染，1例左胸腔少量積液，無其他并發(fā)癥。結(jié)論膈下游離氣體并非胃腸道穿孔所特有的影像表現(xiàn)，關(guān)鍵在于提高膈下游離氣體的病因診斷和鑒別診斷水平，既可避免不必要的誤診，又能為治療提供較好的指引。

膈下游離氣體；誤診；消化道穿孔；病因

在外科急腹癥的診斷中，如發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體對胃腸道穿孔具有特征性診斷性意義。但并非發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體就一定有胃腸道穿孔。我院自2008年1月至2013年4月收治185例有膈下游離氣體的急腹癥患者，其中6例誤診為胃腸道穿孔，現(xiàn)將其誤診病因總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組6例，男性4例，女性2例。年齡14～64歲，平均53歲。入院時均有全腹膜炎體征。立位腹部平片均提示有膈下游離氣體，B超檢查提示腹腔不同程度積液。本組合并2型糖尿病2例，其中1例入院時血糖30.6 mmol/L，并發(fā)感染中毒性休克；合并低蛋白血癥2例。

1.2 誤診病因6例患者入院后診斷為消化道穿孔、腹膜炎，予以急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔部位，腹腔內(nèi)存在膿性分泌物。探查發(fā)現(xiàn)左肝膿腫破裂2例；右肝前葉膿腫破裂1例；壞疽性膽囊炎并穿孔1例；1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，腹腔內(nèi)大量膿性分泌物，診斷原發(fā)性腹膜炎；1例粘連性不全性小腸梗阻患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲明顯抬高，積氣明顯，未發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為誤診后，根據(jù)術(shù)中不同情況，延長切口，分別實施了肝膿腫引流、腹腔沖洗引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)本組患者均術(shù)中取腹腔內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。需氧菌培養(yǎng)大腸埃希氏桿菌3例，肺炎克雷伯氏桿菌2例，屎腸球菌1例。因我院厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)尚不成熟，未做厭氧菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

6例患者均痊愈出院，其中2例切口感染，1例左胸腔少量積液，無其他并發(fā)癥。1例左肝膿腫破裂合并2型糖尿病患者膿腔引流管流膿時間較長，達(dá)36 d，予生理鹽水加慶大霉素經(jīng)引流管膿腔沖洗后引流膿液逐漸減少，分次退管后順利拔管。

3 討論

急性消化道穿孔是較常見的外科急腹癥，常起病急，癥狀重，腹痛劇烈，腹膜炎體征明顯，多數(shù)患者攝立位X線腹部平片有膈下游離氣體，易誤診。70%的急性上消化道穿孔患者腹部站立位X線平片可見膈下游離氣體[1]。文獻(xiàn)報道膈下游離氣體診斷胃腸道穿孔陽性率很高，平均率高達(dá)98%[2]。臨床接診上述類似急腹癥患者時多考慮到消化道穿孔的可能，甚至只考慮到上消化道穿孔的可能，而往往忽視了其他一些有膈下游離氣體的少見疾病，造成誤診。

3.1 產(chǎn)氣細(xì)菌的作用腹腔正常情況下它是一個無菌密閉的腔隙，細(xì)菌多存于胃腸道內(nèi)，由于胃腸道屏障功能而不能向周圍播散。當(dāng)患者機(jī)體抵抗力低下或病情危重時，胃腸道屏障功能受到破壞，細(xì)菌移位，引起嚴(yán)重腹腔感染。國外文獻(xiàn)報道，需氧或兼性厭氧菌在腹腔感染病原菌中占80%～85%，厭氧菌和真菌占15%～20%[3]。腹腔內(nèi)感染最常見的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌[4]。厭氧菌主要是脆弱類桿菌和其他厭氧革蘭氏陰性桿菌。厭氧菌感染，產(chǎn)氣性是其特征。多數(shù)大腸桿菌菌株在35℃～44℃能迅速發(fā)酵，分解乳糖、葡萄糖、甘露醇產(chǎn)酸并產(chǎn)生大量氣體。本組5例腹腔感染患者(其中3例肝膿腫破裂，1例壞疽性膽囊炎伴穿孔，1例原發(fā)性腹膜炎)，腹腔內(nèi)細(xì)菌在增殖過程中產(chǎn)生大量氣體，X線顯示膈下游離氣體?；颊呒扔懈共堪Y狀，體征、X線又有膈下游離氣體，很容易誤診為消化道穿孔。

3.2 醫(yī)源性氣體進(jìn)入腹腔文獻(xiàn)報道腹腔殘余氣體的吸收時間為術(shù)后3～7 d[5]。但是，臨床上某些診斷性腹部檢查在術(shù)后相當(dāng)長的一段時間里仍可能有隔下游離氣體，如腹腔鏡檢查、輸卵管造影再通術(shù)等。這些非外科手術(shù)在間隔一段時間后患者出現(xiàn)急腹癥，外科醫(yī)生有時忽視了這類手術(shù)仍有可能留有腹腔殘余氣體，造成誤診。張洪浩[6]報道2例輸卵管通氣、通液術(shù)后的患者誤診為上消化道穿孔。

醫(yī)源性氣體進(jìn)入腹腔還可偶見于腹腔穿刺時，因針刺入腹腔內(nèi)時，針頭和空針脫離，加之患者的呼吸運動，容易把外界空氣吸入腹腔，游動至隔下，從而造成診斷上的錯誤。在患者站立位時3～5 ml氣體積聚于膈下，足以在X線下顯影[7]。因此，急腹癥患者行診斷性腹腔穿刺時，一定要避免針頭和空針脫離，以免發(fā)生醫(yī)源性膈下游離氣體，造成不必要的誤診。

3.3 X線檢查中的誤診①膈下腸曲積氣，以間位結(jié)腸多見。結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸嵌入肝臟與橫膈之間稱為間位結(jié)腸，1910年，維也納放射學(xué)家Demetrius Chilaiditi首次對此癥進(jìn)行描述，也稱作Chilaiditi綜合征。文獻(xiàn)報道間位結(jié)腸發(fā)病率為0.025%～0.280%[8-9]。其發(fā)病基礎(chǔ)是肝臟下垂和結(jié)腸位置異常[10]。結(jié)腸肝曲或脾曲位于肝膈或胃膈之間，這樣結(jié)腸內(nèi)氣體在腹部站立位X線透視下酷似膈下游離氣體。診斷該病時應(yīng)與能產(chǎn)生膈下游離氣體的疾病相鑒別，可局部按壓腹部，氣體可移動至結(jié)腸其他部位，以其與膈下游離氣體相鑒別。②膈下脂肪：肥胖患者膈肌下脂肪組織聚積成塊，在X線透視下可呈現(xiàn)帶狀透亮影，容易和膈下游離氣體相混淆?？刹扇∽儞Q體位的方法，其變化與膈下游離氣體有明顯不同，可與之鑒別。CT對腹腔游離氣體顯示率高[11]，可達(dá)95.6%，能清晰顯示腹腔少量游離氣體和腹膜腔積液。因此CT掃描有利于找到更多診斷依據(jù)，避免X線檢查中的誤診。本組1例粘連性小腸梗阻患者因膈下結(jié)腸腸曲積氣誤認(rèn)為膈下游離氣體，從而誤診為消化道穿孔。③間位網(wǎng)膜：是大網(wǎng)膜移位至肝上間隙，覆蓋肝膈面的臨床現(xiàn)象，臨床并非罕見，腹部CT平掃時與膈下游離氣體難以鑒別，調(diào)整CT對比度(窗寬/窗位)后易于區(qū)別[12]，臨床及影像醫(yī)師應(yīng)注意與間位網(wǎng)膜相鑒別，避免將間位網(wǎng)膜誤認(rèn)為膈下游離氣體而行不必要的手術(shù)探查。

總之，膈下游離氣體是診斷胃腸道穿孔的重要依據(jù)，但是，膈下游離氣體并不是胃腸道穿孔所特有影像表現(xiàn)，關(guān)鍵在于提高膈下游離氣體的病因診斷和鑒別診斷水平，既可避免不必要的誤診，又能為治療提供較好的指引。

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Free gas under the diaphragm in the misdiagnosis of gastrointestinal tract perforation(clinical analysis of six cases).

TIAN Mao-jin,TAI Yun-xiang.The Frist Hospital of Liangshan Autonomous Region,Xichang 615000,Sichuan, CHINA

ObjectiveTo explore the clinical free gas under diaphragm misdiagnosed the causes of gastrointestinal perforation,improve the diagnostic coincidence rate.MethodsIn our 6 cases abdominal stand X-ray plain film tip free gas under diaphragm,clinical diagnosis of gastrointestinal perforation after emergency laparotomy for misdiagnosis in patients with clinical data were retrospectively analyzed.ResultsSix patients with the free gas under diaphragm were detected no perforation of gastrointestinal tract by surgery,and exploration revealed liver abscess rupture in 3 cases,1 cases of gangrenous cholecystitis with perforation,1 cases of primary peritonitis,1 cases of hepatic flexure of the colon elevated significantly by adhesive intestinal obstruction caused.After found the misdiagnosis, according to different situation during the operation,take appropriate surgical procedure.6 patients were cured and discharged.ConclusionFree gas under diaphragm is not peculiar to the gastrointestinal tract perforation image performance.It's the key to improve the cause of free gas under diaphragm diagnosis and differential diagnosis level,which can avoid unnecessary misdiagnosis and provide better guidance for treatment.

Free gas under diaphragm;Misdiagnosis;Gastrointestinal tract perforation;Disease causes

R656.6

A

1003—6350（2014）03—0403—02

2013-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0153

田茂金。E-mail：tianmj6788@126.com