俞仲賢 金仲達 張文軍 張雪峰 安金龍

（江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院·215500）

糖尿病腎病的形成是一個復雜的病理過程，歷代醫(yī)家多認為是消渴病日久腎元虧虛而成，種種病機均可導致血瘀，因津血同源相互化生，如陰虛津血不足，可使血行澀滯而生瘀；燥熱入血，煎耗營陰，脈道不濡而成瘀；氣虛運血無力，血行不暢，可留瘀；情志郁結，礙氣運行，而氣滯血瘀等。糖尿病腎病屬日久遷延，耗損臟氣，正氣虛弱，無力鼓血運行，使血行遲滯而生瘀，或久病入絡，營衛(wèi)運行不暢，經(jīng)絡失疏而生瘀。正如《素問·痹論》云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡失疏故不通”。另外，痰濕、停飲等亦可導致血瘀的產(chǎn)生。

1 現(xiàn)代醫(yī)家的研究

呂仁和等[1]認為，DN 的病機特點為：病變初期，陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡脈瘀阻為主。綜觀各家觀點，雖在氣血陰陽臟腑辨證上各有側重，但均不離“虛”和“瘀”,并提出糖尿病腎病“微型癥瘕”病理假說。栗德林教授認為[2]，糖尿病腎病的病機概括為“奇恒柔弱、內(nèi)熱薰蒸、傷津耗氣，血稠液濃、蓄濁失精”，同時著重強調(diào)氣陰兩虛為糖尿病腎病的基礎病機，瘀濁阻滯貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始末，由此病機來源而立“益氣養(yǎng)陰，溫陽益腎，祛瘀化濁”的治療法則。張福生[3]認為糖尿病患者處于高糖利尿狀態(tài)，血液濃縮，血流緩慢而成瘀血，導致腎不能升清降濁，濕濁、溺毒內(nèi)停，阻遏氣機升降，使病情進一步加重而成惡性循環(huán)。楊麗珍[4]認為瘀血在DN 中既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，脾腎或肝腎氣陰兩虛與瘀血內(nèi)結使本病遷延不愈。王洪忠等[5]認為瘀血阻絡是DN 的一個特點，患者血液處于高凝、高黏狀態(tài)，臨床又常見脾氣虧虛、水濕內(nèi)停證候，所以氣虛血瘀、水濕內(nèi)停是其基本病機。鄧權[6]久病必及腎，而致腎氣虧損，病久入絡，氣血瘀滯，此為因虛致瘀。高陽等[7]認為氣虛血瘀貫穿本病的始終。屠伯言等[8]通過80 例DN 患者觀察，發(fā)現(xiàn)無論是脾腎陽虛還是肝腎陰虛均挾有瘀血證，但主要還是腎虛挾瘀。仝小林等[9]認為，本病核心病機是氣陰兩虛，腎氣虧損，腎虛血瘀。梁廣生[10]認為，瘀血是糖尿病腎病始終貫穿的病邪，濁毒是DN 早期潛藏之邪，瘀血和濁毒是DN 遷延不愈或加重的癥結所在。

2 活血化瘀法的臨床應用研究

趙東鷹[11]認為陰虛燥熱為本，痰濁瘀血為標，予血府逐瘀湯加利濕通絡之品，方用當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、牛膝等。王勇等[12]以補陽還五湯加味(黃芪30g，當歸尾、赤芍、熟地、枸杞、山茱萸各10g，地龍、川芎、桃仁各8g)治療，結果患者尿蛋白、血β2-微球蛋白明顯下降，血液免疫學指標亦得到改善，與開博通對照組相比，優(yōu)勢極為明顯。侯志敏[13]研究益氣通絡湯（黃芪、黃精、旱蓮草、太子參、生地黃、山藥、茯苓、澤瀉、水蛭、地龍、花粉、葛根、山茱萸肉、牡丹皮）治糖尿病腎病患者60 例，8.82%患者完全改善，51.43%患者取得顯效，33.69%患者有效，9.77%患者未見明顯加重。林小東[14]用通脈活血湯(黃芪、葛根、丹參、川芎、水蛭、地龍等) 治療DN 30 例，對照組30 例用洛丁新，兩組分別治愈5、3 例，顯效15、7 例，有效8、13 例，總有效率93.33%，76.76%。萬云莉[15]用活血化瘀方(當歸、赤芍、牛膝、枸杞、川芎、紅花、桃仁等) 治療DN36 例，與對照組36 例均用格列喹酮，兩組分別顯效14、7 例，有效18、15 例，總有效率88.89%，61.11%(P＜0.01)。白清[16]用補陽還五湯治療DN 38 例，顯效6 例，有效23 例，總有效率76.32%。周黎[17]認為DN 的治療重在活血化瘀，改善高凝狀態(tài)，故予桃紅四物湯加減治療早期糖尿病腎病44 例，療效顯著。

3 單味活血化瘀中藥的研究

丹參：王巍巍等[18]使用丹參干預馬兜鈴酸腎損害(ANN)大鼠模型，提示丹參可減輕馬兜鈴酸引起的腎小管上皮細胞的損傷，抑制間質(zhì)纖維化的形成，并可減輕血管病變，保護腎功能。黃曉磊等[19]通過研究丹參對于鏈脲佐菌素(STZ)誘導糖尿病腎病大鼠模型的腎組織血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達的影響及其保護作用，結果顯示丹參對糖尿病大鼠腎功能具有保護作用，其機制可能是調(diào)節(jié)腎組織VEGF 的表達，從而減輕腎臟病理損害，發(fā)揮其保護作用。何立群[20]發(fā)現(xiàn)，丹參有效成分丹酚酸B 能降低ANN 大鼠尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)和β2-微球蛋白(β2-MG)水平，減少Ⅲ型膠原(Col-Ⅲ)、纖維連接蛋白(FN)、α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)在腎組織中的表達，對ANN 大鼠有較強的抗腎纖維化作用。

黃芪：樊瑞芬[21]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可以降低血小板活化程度，抑制血小板內(nèi)5-羥色胺的合成和釋放，降低血小板聚集性，減少血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)，起到抗凝，減少尿蛋白排出的作用

川芎：吳小南等[22]觀察了川芎嗪對高糖誘導的人近端腎小管上皮細胞HK-2 轉(zhuǎn)分化的影響，說明川芎嗪可以阻斷高糖誘導的腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化，進而抑制腎間質(zhì)纖維化，并且這種抑制作用與川芎嗪劑量存在依賴關系。黃小妹等[23]采用川芎嗪干預5/6 腎切除大鼠，觀察大鼠腎組織過氧化脂質(zhì)體增殖激活受體-γ(PPAR-γ)表達的變化，提示川芎嗪可能類似于PPAR-γ 增敏劑，其可能通過調(diào)節(jié)PPAR-γ 的活性來抑制腎間質(zhì)纖維化、保護腎功能。

桃仁：李均等[24]觀察了桃仁對UUO 模型大鼠的影響，發(fā)現(xiàn)模型組大鼠腎小管上皮細胞大量萎縮并伴有炎性細胞浸潤，腎間質(zhì)纖維化，NAG 明顯升高，腎組織CTGF 表達顯著增強；而桃仁組大鼠腎間質(zhì)內(nèi)炎性細胞則呈小灶性浸潤，未見明顯纖維化，且NAG、CTGF 表達水平較模型組均明顯下降(P＜0.05)。提示桃仁可能通過抑制CTGF 的過度表達，減緩腎間質(zhì)纖維化病程進展。

紅花：許慶友等[25]以中藥紅花干預UUO 模型大鼠，提示紅花可以通過抑制腎小管上皮細胞的表型轉(zhuǎn)化，從而有效緩解腎間質(zhì)的纖維化。孫時華等[26]亦建立了UUO 大鼠模型，并運用紅花黃色素對模型進行干預治療，表明紅花黃色素可改善大鼠腎組織病變，降低腎組織FN 和Col-Ⅰ蛋白的表達，抑制細胞外基質(zhì)在腎間質(zhì)的堆積，延緩腎小管損傷及腎纖維化的進展。

莪術：劉遲等[27]探討了莪術對UUO 模型大鼠腎間質(zhì)纖維化的影響，結果表明莪術可通過抑制與纖維化關系最密切的細胞因子(如TGF-β、NF-κB)來降低成纖維細胞的活性，阻止肌成纖維細胞的出現(xiàn)，并通過下調(diào)PAI-1 來調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)平衡，抑制細胞外基質(zhì)合成、促進其降解，從而延緩腎間質(zhì)纖維化進程。

地龍：戈娜等[28]通過研究地龍煎液對于鏈脲佐菌素(STZ)誘導糖尿病腎病大鼠模型的影響，發(fā)現(xiàn)地龍能顯著降低糖尿病腎病大鼠24h 尿微量白蛋白水平，減輕腎小球硬化及腎小管損傷的程度，減少腎臟IV 型膠原蛋白的表達，對腎臟有一定的保護作用。

4 結語

血瘀是產(chǎn)生糖尿病腎病的主要病理基礎，活血化瘀是治療的基本原則,探索以活血化瘀為主的治療方藥，對延緩或減輕糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。DN 作為DM 最常見的并發(fā)癥之一，病情復雜，遷延漫長，目前現(xiàn)代醫(yī)學尚無確切針對性治療，眾多中醫(yī)醫(yī)家運用智慧，發(fā)揮所長，總結經(jīng)驗，交流臨證經(jīng)驗，使祖國醫(yī)學在DN 治療中發(fā)揮越來越重要的作用，也使越來越多的DN 患者改善癥狀，延緩病程，提高生活質(zhì)量。

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