馬 麗 沈一平 周郁鴻

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院·310053）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種起源于B 細胞系的惡性腫瘤，其特征以產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白的異常漿細胞增多為主，并在骨髓內(nèi)惡性增殖，引起骨質(zhì)破壞和骨髓功能衰竭[1]。進展期的患者接受傳統(tǒng)的化療，中位生存期僅為6 個月，目前MM 被認為是一種不可治愈的血液系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。中醫(yī)在治療此病上有一定的優(yōu)勢，特別是中藥結(jié)合化療，中藥有持久的鞏固作用，對于骨髓中的漿細胞異常增高的患者采用化療的同時配合中藥治療，可以增加化療的敏感性，減少副反應。沈一平主任是浙江省血液科著名醫(yī)師，從事臨床工作三十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在診療多發(fā)性骨髓瘤方面，運用中醫(yī)辨證、個體化治療，療效顯著，現(xiàn)將沈一平主任對多發(fā)性骨髓瘤的臨床經(jīng)驗做一小結(jié)。

1 病因病機

祖國醫(yī)學古籍中未有“骨髓瘤”一病名，但根據(jù)其發(fā)病的臨床表現(xiàn)：骨痛、骨質(zhì)破壞、貧血、腎功能不全等[3]，可以把多發(fā)性骨髓瘤歸屬于中醫(yī)的“骨痹”、“腰痛”、“腎濁”、“虛勞”等范疇。沈一平主任詳細詢問發(fā)病起因、情志變化及診療經(jīng)過，指出七情內(nèi)傷及外感六淫均可導致多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生發(fā)展，然其發(fā)病的根本與患者自身的臟腑機能密切相關(guān)，病變臟腑以脾腎受累為主，該病以正虛為源，邪毒入侵為因?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”,正是對此病發(fā)病機制的高度概括。本病病機屬本虛標實，以腎虛為本，毒蘊血瘀為標，腎虧及瘀毒貫穿整個病程，疾病早期多以標實為主，后期可見虛實夾雜或虛象明顯。邪毒耗損人體正氣，化療藥多力猛攻，耗氣傷陰，氣陰兩虛是許多患者后期的共同見證。

2 辨證論治

辨證論治是指導臨床論治的準則，也是中醫(yī)理論的精髓[4]。古云“法隨證立，方從法出”，沈一平主任根據(jù)患者常見的臨床癥狀，通過辯證與辨病相結(jié)合，分以下三型論治：

2.1 瘀毒內(nèi)結(jié)型

臨床癥見骨痛，刺痛難忍，夜間明顯，面色晦暗，目圈發(fā)黑，伴或不伴發(fā)熱，皮膚瘀斑瘀點，高粘滯血綜合征等癥狀，舌紫暗無苔，脈緊澀。治則：祛瘀解毒。方藥：身痛逐瘀湯加減。川芎15g，香附12g，丹參12g，當歸9g，熟地12g，牛膝12g，杜仲12g，前胡15g，大黃6g，甘草6g。釋義：多發(fā)性骨髓瘤患者，正氣受損，毒邪入侵體內(nèi)，影響氣血運行，出現(xiàn)血淤，瘀血阻滯，不通則痛，腎虛為本，不榮則痛。瘀血不去，新血不生，可兼見血虛之象。方中川芎治療全身上下諸痛之要藥，配伍香附、當歸、丹參行氣活血補血藥，氣行則血行，瘀血自消，養(yǎng)血與活血同施，活血而無耗血之慮，熟地、杜仲、牛膝補腎填精益髓止痛，標本兼顧，前胡清熱解毒抑制骨髓瘤細胞生長，大黃祛毒逐瘀，甘草補益氣血，調(diào)和諸藥。若有血小板減少則慎用活血祛瘀藥，酌情加用止血藥。若熱毒內(nèi)盛，可合用清瘟敗毒飲加減。

2.2 脾腎虧虛型

臨床癥見骨痛綿綿，面色晄白，食少納呆、腹脹或腹瀉，小便量少，下肢浮腫等癥狀，舌淡胖，苔白，脈濡緩。治則：健脾補腎。方藥：健脾補腎湯加減。黨參15g，黃芪15g，茯苓15g，白術(shù)12g，陳皮9g，姜半夏9g，山茱萸9g，熟地15g，紫河車15g，澤瀉12g。釋義：本病病變臟腑多與脾腎相關(guān)，腎精虧虛，不能充養(yǎng)骨髓，見骨痛綿綿、腰膝酸軟。脾臟運化功能失常，津液代謝障礙，出現(xiàn)面色晄白、食少納呆、腹脹腹瀉、浮腫等。方中黨參、黃芪補益中焦之氣，白術(shù)、陳皮入中焦燥濕健脾，姜半夏、山茱萸和胃止嘔，熟地、紫河車補腎填精充髓，茯苓、澤瀉二藥共瀉腎濁。此方意在培土制水，《素問》所謂：“腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主”。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃化生的水谷精微是腎精化生之源，脾主運化功能正常，則腎氣充足而精髓化生有源，骨骼強健，且脾胃為中焦氣機升降之樞紐，有調(diào)節(jié)機體津液代謝的作用。

2.3 氣陰兩虛

臨床癥見腰膝酸軟，頭暈乏力，五心煩熱，口燥咽干，心悸，納呆，排便困難，舌淡少苔或無苔，脈細數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散加減。人參12g，麥冬12g，五味子12g，黃芪15g，山藥20g，黃精15g，熟地15g，女貞子12g，旱蓮草12g，鹿角膠5g，菟絲子9g，甘草9g。釋義：疾病遷延不愈，又因化療藥物多燥熱，耗氣傷陰，久病及腎，腎陰不足，髓減骨弱，骨骼失養(yǎng)，故見腰膝酸痛。腦海、形體失充，則頭暈乏力。脾陰不足，運化受累，則納呆不思食。陰虛生熱，則五心煩熱。陰液虧虛，上不能滋潤咽喉則口燥咽干，下不能濡潤大腸，致糞便干結(jié)，排便困難。心陰心血不足，心失所養(yǎng)，心動不安，而見心悸。氣陰傷于內(nèi)，出現(xiàn)氣陰兩虛舌脈之象。方中人參、麥冬、黃精益氣養(yǎng)陰，五味子酸溫生津，斂心氣，安心神，黃芪、山藥益氣補中，防止寒涼藥物傷及脾胃，熟地、女貞子、旱蓮草補腎陰、充髓海，鹿角膠配伍菟絲子陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭，白芍、甘草酸甘化陰。此方氣陰雙補，氣旺津充，陽生陰長。令氣陰兩復，諸癥可平。

3 病案列舉

首診 周某，女，59 歲，主訴：反復腰背疼痛2年余。于2014年2月25日擬“腰背疼痛原因待查”收住入院。入院后輔助檢查：血常規(guī)示：HB75g/L；骨髓常規(guī)示：多發(fā)性骨髓瘤髓象，漿細胞占37.5%；血肌酐：80umol/L；血β-2 微量球蛋白：15890ug/L；免疫固定電泳示：κ 型單克隆免疫球蛋白（+）；尿輕鏈κ：54500mg/L；胸部CT 示：胸腰椎、肋骨、雙側(cè)肱骨上段、鎖骨、肩胛骨、多發(fā)穿鑿樣改變。四診摘要：神志清楚，精神可，面色萎黃，腰背疼痛明顯，活動受限，夜間加重，納可，夜寐欠佳，小便量少，大便正常，舌暗紅，舌底絡脈紫暗，苔薄白，脈細澀。參考張之南的《血液病診斷及療效標準》多發(fā)性骨髓瘤的診斷及分型[5]，根據(jù)患者癥狀及檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷為多發(fā)性骨髓瘤（κ 型Ⅲ期A）。中醫(yī)診斷為痹癥（瘀毒內(nèi)結(jié)型）。治宜散瘀解毒益腎。擬方：川芎15g，當歸9g，桃仁6g，紅花6g，秦艽12g，地龍12g，羌活9g，前胡15g，半枝蓮1g，半邊蓮12g，熟地12g，牛膝12g，夜交藤15g，甘草6g。7 劑，每日1 劑，水煎服，2 次/日。排除化療禁忌癥，予PD（硼替佐米1.75mg d1,d4,d8,d11+ 地塞米松30mg d1,d4,d8,d11）方案化療。再診：2014.3.12 患者化療順利，現(xiàn)訴腰背疼痛好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腰膝酸軟，神疲倦怠，乏力懶言，心悸，納欲不馨，排便困難，舌淡少苔，脈細弱。中醫(yī)診斷：痹癥（氣陰兩虛型）。治宜益氣養(yǎng)陰。擬方：太子參20g，麥冬12g，五味子12g，枸杞9g，山藥20g，當歸9g，生熟地各12g，鹿角膠6g，菟絲子9g，白芍9g，柴胡6g，甘草6g。7 劑，水煎服，2 次/日。復診：2014.3.20，復查血常規(guī)：HB100g/L；血β-2 微量球蛋白：288ug/l；尿輕鏈κ：23mg/L；骨髓常規(guī)：多發(fā)性骨髓瘤緩解象，漿細胞占5%。患者訴偶有腰酸，無疼痛，無四肢麻木，無頭暈，納眠可，二便無殊。療效佳，前方去生地、白芍、柴胡，加丹參12g，7 劑，繼續(xù)服用，門診隨訪。

按：首診患者正氣尚強，用攻不可猶豫，殺得一分邪毒，即保得一分元氣，攻癌即扶正。故予川芎、桃仁、紅花活血祛瘀止痛，秦艽、地龍、羌活宣痹通絡止痛，前胡、半枝蓮、半邊蓮抑制骨髓瘤細胞生長，并聯(lián)合化療藥物殺傷骨髓瘤細胞，配伍熟地、牛膝、夜交藤扶正，治療以祛邪為主。再診時患者化療結(jié)束后，因化療藥力猛俊攻，祛邪同時，難免耗氣傷陰，出現(xiàn)氣陰耗損癥狀。予太子參、麥冬、五味子乃生脈散之意，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，生地配合白芍、枸杞、當歸滋陰和陽，交通心腎，當歸、丹皮疏肝逐瘀，黃芪、山藥補氣健脾，以鼓動脾胃之氣，熟地、菟絲子補腎益精，少佐柴胡、白芍，以疏肝氣，防木郁生火?；颊邚驮\，病情緩解，去生地、白芍、柴胡性涼藥物，加一味丹參防止瘀毒內(nèi)結(jié)，延長化療間期。

4 結(jié)語

多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機制目前尚不明確，治療上仍無特異性有效的藥物，臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療者效果顯著[6]。正氣虧虛是發(fā)病的主要原因，邪毒內(nèi)侵是疾病不愈的根源。沈一平主任在治療多發(fā)性骨髓瘤過程中掌握病機，標本兼治，攻補兼施，注重整體觀念，綜合考慮瘤細胞與患者全身情況，靈活運用毒瘀齊攻、脾腎同治、氣陰雙補的治療方法，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案，提高療效，可有效地改善癥狀，減輕病痛，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] Kyle RA，RajkumarSV.Multiple myeloma.N EnglJ Med[J].2004,28;351(18)：1860-1873.

[2] 郝牧,邱錄貴.第54 屆美國血液學年會研究熱點報道—多發(fā)性骨髓瘤耐藥[J].中華血液學雜志,2013,34(04)：374-376.

[3] 王吉耀,廖二元,黃從新，等.內(nèi)科學[M].第2 版.人民衛(wèi)生出版社,2012：825-831．

[4] 鄧鐵濤.辨證論治是中醫(yī)學的精髓[J].中醫(yī)藥通報,2005,4(01)：1-4.

[5] 張之南,沈悌.血液病診斷與療效標準[M].北京：科學出版社,2007.232-235.

[6] 多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)臨床治療[A].全國中西醫(yī)結(jié)合血液學學術(shù)會議論文集,2010.