王佳媚

（黑龍江省中醫(yī)研究院·哈爾濱 150036）

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）簡稱慢性腎炎，系指各種原因引起的雙側腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，分為不同的病理類型及病期，此病病情遷延，病變緩慢進展，由不同程度的腎能減退最終發(fā)展為慢性腎功能不全的腎小球疾病的總稱[1]。蛋白尿是慢性腎炎最主要的臨床表現(xiàn)，蛋白尿會導致腎小球硬化及腎小管損傷，長期致使雙腎萎縮，腎功能不可逆性改變。因此減少尿蛋白是中醫(yī)治療此類疾病的主要目標。筆者有幸長期跟隨導師學習，收獲良多，現(xiàn)將其從濕熱論治慢性腎炎蛋白尿的經驗簡述如下。

1 治療方法

慢性腎炎蛋白尿當屬祖國醫(yī)學“腎風”、“尿濁”等范疇。蛋白質是人身的“精微”，由脾胃化生，在脾氣散精、三焦通調等的作用下濡養(yǎng)全身臟腑，其中一部分由腎封藏以養(yǎng)先天，腎精化氣為生命活動的根本，故腎精充則五臟功能正常、精神志意智充沛。長期的蛋白尿則精微漏泄而致精氣暗耗，臟腑隨之衰敗。在病變演化過程中，脾虛則運化失司，津液不行留而成濕，腎虛則氣化不利，津液不得蒸騰聚而成濕，濕聚日久而生熱。濕熱源于正虛，而又加重氣血的耗散，此時徒補虛損，則濕熱愈重。張師認為治療當以清化濕熱為主，邪祛則流自清。

2 病案舉例

姜某，女，36 歲，2013年10月28日初診。小便有泡沫1年，某醫(yī)院診斷為慢性腎炎，雖服用激素（具體不詳）等治療，癥狀反復發(fā)作?，F(xiàn)自覺身熱，時有心悸，膝部及足底疼痛，手足心熱，小便黃，帶下色黃而稠，唇干，舌紅苔白微厚，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（+++）?？紤]本例為濕熱下迫，腎失封藏，精微外泄所致，加之濕熱流溢經絡而致骨節(jié)疼痛。中醫(yī)診斷為尿濁，（濕熱相搏）。治以清熱解毒，祛風勝濕。方用當歸拈痛湯化裁。當歸15g，羌活15g，防風15g，升麻15g，豬苓15g，澤瀉15g，茵陳15g，黃芩10g，葛根15g，白術20g，蒼術15g，苦參15g，知母15g，薏苡仁20g，公英20g，甘草15g。水煎服，每日1 劑早晚分服。用藥14 劑后癥狀明顯緩解，身熱、膝痛、足底痛明顯減輕，帶下由黃稠轉為白稠，近日扁桃體發(fā)炎，咽紅，舌紅苔白，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（+）。原方加玄參15g，金蕎麥20g，重樓20g。水煎服，每日1劑早晚分服。用藥7劑后癥狀明顯改善，偶有身熱、膝痛、手足心熱，足底痛、心悸、咽紅已愈，帶下正常，小便略黃，舌紅苔白微干，脈滑略數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（-）。前方去玄參、金蕎麥、重樓，加生地15g、麥冬15g、天花粉15g。水煎服，每日1 劑早晚分服。用藥14 劑后身熱、膝痛、手足心熱等基本消失，小便正常，舌紅苔薄白，脈滑略數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（-）。繼續(xù)治療，予清熱養(yǎng)陰補腎的清心蓮子飲加味以善其后，隨訪1年，蛋白尿未見復發(fā)。

3 小結

濕熱內蘊為慢性腎炎遷延期的常見證型，臨床上張師多根據(jù)濕熱的成因及所聚部位不同，如三焦水熱停蓄，濕熱中阻，下焦?jié)駸岬?，給予不同的方藥[2]。上文病例為濕熱內蘊日久，流溢經絡所致，故除蛋白尿外兼有膝及足底煩疼，當給予當歸拈痛湯治療。此方出自金代張元素所著的《醫(yī)學啟源》[3]，由羌活、防風、升麻、葛根、白術、蒼術、當歸身、人參、甘草、苦參、黃芩、知母、茵陳、豬苓組成，治療“濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍”。張師常用此方化裁治療慢性腎炎蛋白尿屬于風濕熱邪內蘊，流溢經絡，或外感風濕熱邪，循虛而中腎的癥候。其中羌活、防風透散流溢之濕，為“風能勝濕”“濕淫于內，治以苦溫”之意；升麻、葛根助風藥升提外散，使郁滯的濕熱得以宣散；白術、蒼術，健脾燥濕，除身體內外之濕氣；當歸補血和暢血絡，血行則風自祛，痹阻乃通；人參、甘草補脾而治生濕之源；苦參、黃芩、知母、茵陳，清瀉濕熱，并制約風藥之苦燥；豬苓利濕而不傷陰，使?jié)耠S小便而祛。諸藥合用，祛風清熱利濕，上下分消濕熱，使痹阻得通。全方雖未用一味收澀藥而尿蛋白消失，此為中醫(yī)辨證施治的精髓所在。

[1] 陸再英.鐘南山.內科學（第七版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：508.

[2] 張佩青.從濕熱論治慢性腎功能衰竭[J].江蘇中醫(yī)藥.2006.(06)：7-8.

[3] 金·張元素.醫(yī)學啟源[M].任應秋點校.北京：人民衛(wèi)生出版社,1978：216.