徐必生

(天門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北天門 431700)

12例甲狀腺癌侵犯氣管食管手術(shù)體會(huì)

徐必生

(天門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北天門 431700)

甲狀腺癌；氣管；食管

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～1.5%，其中乳頭狀癌占70%～80%，充分術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)切除是最為有效的方法[1]，但腫瘤侵犯氣管、食管時(shí)，處理有一定困難。我院2005年1月至2012年12月共實(shí)施甲狀腺癌手術(shù)103例，其中12例侵犯氣管食管，分別行甲狀腺全切除加氣管袖狀切除、氣管壁切除、食管壁切除等手術(shù)，隨訪至今，死亡1例，存活11例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組12例中男性3例，女性9例，年齡36～62歲，主要表現(xiàn)為甲狀腺包塊、頸部淋巴結(jié)腫大，其中5例侵犯氣管食管，7例侵犯氣管，全部行甲狀腺全切，術(shù)中根據(jù)腫瘤侵犯氣管食管范圍、深度,行氣管袖狀切除加食管壁切除5例，氣管壁切除7例。手術(shù)后病理證實(shí)乳頭狀癌11例，髓樣癌1例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)式選擇取低領(lǐng)切口利于淋巴結(jié)清掃，術(shù)中先行甲狀腺全切，適式保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，腫瘤侵犯氣管，如僅僅是侵犯表面，可在氣管表面以電刀做銳性切除，燒勺創(chuàng)面；如腫瘤侵犯氣管壁，將侵犯的氣管壁切除，缺損直徑不超過1 cm時(shí)，不必修復(fù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)將皮膚縫合于氣管造口壁上，做暫時(shí)的氣管切開，待頸部切口愈合后，對氣管套管堵管48 h即可拔管。氣管壁缺損較大，取胸鎖乳突肌為蒂鎖骨骨膜修復(fù)缺損，同時(shí)做氣管切開；缺損氣管壁達(dá)環(huán)周2/3，長度達(dá)2 cm，可將氣管袖狀切除，上下端端吻合；腫瘤侵犯食管，切除受侵犯部分，局部拉攏縫合，侵犯較大，可行頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復(fù)或胃、結(jié)腸、空腸代食道。

1.2.2 手術(shù)后處理除常規(guī)處理外，觀察聲音嘶啞、手足麻木或抽搐、呼吸困難等情況，口服優(yōu)甲樂，動(dòng)態(tài)觀察血鈣、甲狀腺激素水平，均行131碘治療。

2 結(jié)果

隨訪12例患者，至今存活11例，1例髓樣癌術(shù)后四年死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1例因喉返神經(jīng)切斷出現(xiàn)聲音嘶啞，全部病例堅(jiān)持口服優(yōu)甲樂，未見復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

術(shù)前腫塊質(zhì)地較硬應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，B超甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)砂粒狀鈣化為甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變[1]，不能單一依賴穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合超聲、CT等影像學(xué)資料綜合分析，充分了解腫塊與氣管、食道關(guān)系及淋巴結(jié)腫大情況，從而考慮選擇適宜手術(shù)方式。本組1例術(shù)前未行超聲、CT等影像學(xué)檢查，單一依靠穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)方式造成誤診，術(shù)中變更手術(shù)方式是教訓(xùn)之一。

甲狀腺癌手術(shù)切除范圍各家觀點(diǎn)不一，全切與大部切除問題國內(nèi)專家仍未達(dá)成一致，各專業(yè)常規(guī)要求不一，應(yīng)以腫瘤醫(yī)院常規(guī)為準(zhǔn)。如腫瘤僅僅是侵犯氣管壁表面，可在氣管表面以電刀做銳性切口，燒勺創(chuàng)面；如腫瘤侵犯氣管壁，將侵犯的氣管壁切除，缺損直徑不超過1 cm時(shí)，不必修復(fù)，受侵犯的氣管切除后1 cm大小缺損，不必修復(fù)[1]。本組7例氣管壁缺損小于1 cm，均未進(jìn)行修復(fù)處理。充分游離喉體后，可確保切除5～7個(gè)氣管環(huán)后氣管端端吻合[2]。本組氣管袖狀切除5例，其中1例切除2～6氣管環(huán)后行端端吻合，雖痊愈出院，但氣管切除范圍及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度有待商榷，如保留切除腫瘤后缺損大小不超過1 cm的殘余氣管環(huán)，即可大大減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

氣管端端吻合后是否需氣管切開意見不一，最好不做氣管切開，以免進(jìn)一步影響吻合口血液供應(yīng)，但術(shù)后必須保持頭前傾位1～2周。

腫瘤侵犯食管，切除受侵犯部分，局部拉攏縫合即可，術(shù)后胃管鼻飼，侵犯較大，可行頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復(fù)或胃、結(jié)腸、空腸代食道[2]。

本組12例術(shù)后均行131碘內(nèi)放射治療，尤其3例喉返神經(jīng)自留體中分離得到保護(hù)，131碘治療更是必須。但因本組病例較少，仍有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

[1]韓德民.同仁頭頸外科手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 320.

[2]韓德民譯.頭頸外科學(xué)與腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2005: 341.

R736.1

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1003—6350（2014）04—0426—01

2013-06-25)

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