陳王靈，冼文光

(海南省眼科醫(yī)院，海南?？?570311)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

顯微鏡直視下最小量手術(shù)方法治療裂孔源性視網(wǎng)膜脫離56例臨床觀察

陳王靈，冼文光

(海南省眼科醫(yī)院，海南海口 570311)

目的探討顯微鏡直視下最小量外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的可行性及治療效果。方法對(duì)56例(56眼)非復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者在顯微鏡直視下行前房放液、視網(wǎng)膜裂孔定位、冷凝、鞏膜外加壓、頂壓硅膠加壓塊檢查裂孔是否封閉，觀察患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后眼壓、術(shù)后視力及視網(wǎng)膜復(fù)位情況，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。結(jié)果51例一次手術(shù)視網(wǎng)膜完全復(fù)位(91.1%)，術(shù)中出現(xiàn)前房少量出血1例，術(shù)后出現(xiàn)裂孔形成魚嘴狀3例，行二次單純加壓塊調(diào)位固定后均復(fù)位，2例因發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)斐闪芽组_放做了玻璃體切割手術(shù)后復(fù)位。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性高眼壓2例。術(shù)后視力提高48眼(85.7%)。結(jié)論顯微鏡直視下行最小量裂孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)具有視野清晰、損傷小、裂孔冷凝定位可靠、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、容易掌握、術(shù)后效果好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

視網(wǎng)膜脫離；最小量；顯微鏡直視

目前外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)大多數(shù)在間接眼底鏡下完成視網(wǎng)膜裂孔定位、冷凝、放液。近幾年，國(guó)內(nèi)陸續(xù)報(bào)道顯微鏡直視下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，其具有手術(shù)直觀、方便等優(yōu)點(diǎn)。我們嘗試做一些改進(jìn)，即顯微鏡直視下最小量外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2011年1月間在海南省人民醫(yī)院眼科住院的56例(56眼)患者，均診斷為非復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離。其中外傷性3眼，高度近視8眼，中低度近視11眼，人工晶體3眼，輕度白內(nèi)障14眼，其他17眼。納入標(biāo)準(zhǔn)（適應(yīng)證）：?jiǎn)慰祝? PD，如多發(fā)性孔，多位于同一經(jīng)線；增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)≤C1級(jí)；孔后緣不超過(guò)角膜緣后18 mm；晶體混濁＜P2C2N0；玻璃體混濁＜Ⅱ級(jí)。其中男性36例，女性20例，年齡18～73歲，平均46.5歲，右眼30例，左眼26例。視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)：馬蹄孔30眼，圓孔19眼，鋸齒緣離斷7眼。數(shù)量：?jiǎn)慰?9眼，多發(fā)裂孔7眼。位置：顳上方30眼，鼻上方15眼，顳下方8眼，鼻下方3眼。脫離范圍：全脫離5眼，近全脫離7眼，上方脫離22眼，下方脫離12眼，局限裂孔附近脫離10眼，其中脫離累及黃斑46眼。PVR分級(jí)：A級(jí)28眼，B級(jí)18眼，C級(jí)10眼。

1.2 術(shù)前眼部檢查手術(shù)前常規(guī)眼部檢查，裂隙燈聯(lián)合三面鏡、雙目間接眼底鏡檢查眼底，詳細(xì)記錄視網(wǎng)膜脫離的范圍、裂孔的形態(tài)、位置、大小、數(shù)目、PVR情況、玻璃體混濁分級(jí)、裂孔角膜緣后的距離，并繪制眼底圖。

1.3 手術(shù)方法所有患者均在局麻下進(jìn)行手術(shù)。顯微鏡直視下行根據(jù)裂孔所在位置沿角膜緣做球結(jié)膜剪開，分離筋膜與鞏膜，做相應(yīng)直肌吊線牽引。用一次性標(biāo)志筆在裂孔相應(yīng)鞏膜表面做平行角膜緣一組標(biāo)志，再用1 ml注射針顳側(cè)角膜緣處行前房穿刺，放出前房液體，達(dá)到軟化眼球。顯微鏡直視下冷凝頭頂壓全周視網(wǎng)膜，尋找視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)并行視網(wǎng)膜裂孔定位冷凝，直到視網(wǎng)膜發(fā)白為止。退出冷凝頭，檢查鞏膜壓陷處與鞏膜表面標(biāo)志位置關(guān)系，重新確定準(zhǔn)確裂孔位置。5～0滌綸縫線預(yù)置鞏膜外加壓縫線，放置硅膠外加壓塊并結(jié)扎外加壓塊預(yù)置縫線，然后顯微鏡直視下檢查裂孔位置和加壓嵴的高度及寬度。最后顯微鏡下分層縫合筋膜及球結(jié)膜。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中出現(xiàn)前房少量出血1例，同時(shí)行前房沖洗后消退。術(shù)后有4例視網(wǎng)膜下液延遲吸收，3～7 d吸收。術(shù)后出現(xiàn)裂孔未完全封閉，形成魚嘴狀3例，行二次單純加壓塊調(diào)位固定后均復(fù)位，2例因發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)斐闪芽组_放做了玻璃體切割手術(shù)后復(fù)位。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性高眼壓2例，分別為28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和32 mmHg，經(jīng)抗炎降眼壓藥物治療后眼壓正常。

2.2 術(shù)后視力術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，51例一次手術(shù)視網(wǎng)膜完全復(fù)位(91.1%)。術(shù)后視力提高48眼(85.7%)，不變7眼，下降1眼。術(shù)后最好矯正視力0.05～0.1者6眼，0.1～0.3者16眼，0.3及以上34眼。

3 討論

鞏膜扣帶術(shù)主要包括節(jié)段性鞏膜外墊壓術(shù)和鞏膜環(huán)扎術(shù)，對(duì)于絕大多數(shù)非復(fù)雜裂孔源性視網(wǎng)膜脫離作為常規(guī)首選手術(shù)方式，有較高的手術(shù)成功率。

最小量鞏膜扣帶術(shù)[1]是指不放視網(wǎng)膜下液的、只針對(duì)引起視網(wǎng)膜脫離的裂孔，而不擴(kuò)展到所有視網(wǎng)膜脫離范圍的節(jié)段性鞏膜外加壓術(shù)。其理論依據(jù)是：孔源性視網(wǎng)膜脫離的原因是漏水的視網(wǎng)膜裂孔，如果裂孔被有效填塞，手術(shù)后視網(wǎng)膜下液會(huì)很快自動(dòng)吸收。但對(duì)于視網(wǎng)膜脫離范圍大、多裂孔和廣泛視網(wǎng)膜格子樣變性的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，臨床上多聯(lián)合環(huán)扎手術(shù)來(lái)保證手術(shù)后復(fù)位率。近幾年，隨著最小量手術(shù)概念的深入，最小量節(jié)段性鞏膜外墊壓手術(shù)越來(lái)越多采用來(lái)治療孔源視網(wǎng)膜脫離患者。

傳統(tǒng)視網(wǎng)膜外路手術(shù)方式主要是在間接檢眼鏡直視下進(jìn)行的，間接檢眼鏡觀察范圍大相對(duì)不受屈光間質(zhì)混濁的影響，成像清晰，冷凍程度可以控制，很受視網(wǎng)膜脫離術(shù)者的歡迎，但間接檢眼鏡具有放大倍數(shù)小，其成像為倒像，初學(xué)者比較難掌握，僅能單手手術(shù)操作，反復(fù)取載不方便且有潛在污染手術(shù)區(qū)的隱患[2]。顯微鏡下視網(wǎng)膜外加術(shù)是近幾年發(fā)展的[3-4]，其優(yōu)點(diǎn)有視野清晰，放大倍數(shù)高，可調(diào)，且為正像，具有立體感，可以在直視下準(zhǔn)確定位視網(wǎng)膜裂孔及觀察冷凝反應(yīng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，視野清晰，手術(shù)時(shí)間縮短，感染概率小。劉文等[4]曾報(bào)道顯微鏡直視下視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，手術(shù)直觀、方便。我們?cè)诖耸中g(shù)方法基礎(chǔ)上做一些改進(jìn)，總結(jié)如下：

3.1 放液方法及放液部位傳統(tǒng)視網(wǎng)膜脫離外路術(shù)中通過(guò)鞏膜外引流視網(wǎng)膜下液，可以使視網(wǎng)膜脫離范圍縮小，視網(wǎng)膜層與色素上皮層距離縮小，便于裂孔定位，使加壓塊能確切封閉裂孔，同時(shí)縮短視網(wǎng)膜冷凝時(shí)間。但研究認(rèn)為此術(shù)式減少了因放液而導(dǎo)致的脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜嵌頓、玻璃體脫出、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、低眼壓、眼內(nèi)感染[5-6]等缺點(diǎn)。本組病例均通過(guò)前房穿刺放液降眼壓，軟化眼球，同樣可以準(zhǔn)確對(duì)視網(wǎng)膜裂孔定位，而且避免通過(guò)鞏膜外引流視網(wǎng)膜下液后出現(xiàn)并發(fā)癥，前房放液簡(jiǎn)單，操作容易。

3.2 視網(wǎng)膜裂孔定位根據(jù)術(shù)前通過(guò)三面鏡對(duì)裂孔位置初步定位，在相應(yīng)鞏膜處平行角膜緣做出裂位置標(biāo)志，通過(guò)鞏膜頂壓修正裂孔確切位置，重新標(biāo)記。這樣可以避免由于視網(wǎng)膜下液存在造成裂孔位置不準(zhǔn)確。由于顯微鏡的放大和呈正像作用，使裂孔的定位效果準(zhǔn)確可靠，容易找出術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的新裂孔[7]，采用此方法可以提高視網(wǎng)膜裂孔定位準(zhǔn)確率。

3.3 鞏膜外加壓塊固定常規(guī)外路手術(shù)通常先根據(jù)術(shù)前對(duì)裂孔所在位置行鞏膜預(yù)置縫線，然后在通過(guò)放出視網(wǎng)膜下液及視網(wǎng)膜裂孔冷凝后再根據(jù)裂孔位置結(jié)扎外加壓塊（聯(lián)合環(huán)扎）預(yù)置縫線，這樣可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜下液引流后實(shí)際裂孔和術(shù)前裂孔位置不一致，造成預(yù)置縫線與實(shí)際裂孔位置偏移，容易造成術(shù)后裂孔不完全封閉，術(shù)后視網(wǎng)膜無(wú)法復(fù)位。本組病例均采用顯微鏡直視下最小量手術(shù)根據(jù)裂孔實(shí)際位置，直接縫合固定外加壓塊，不聯(lián)合環(huán)扎，其優(yōu)點(diǎn)：（1）一次性縫合固定外加壓塊；（2）外加壓塊位置準(zhǔn)確，原因是在裂孔定位準(zhǔn)確后縫合固定外加壓塊；（3）避免縫合時(shí)進(jìn)針穿入玻璃體腔，造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體外流；（4）避免環(huán)扎術(shù)引起眼球變形、眼軸增長(zhǎng)或縮[8]，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度下降[9]、眼前節(jié)缺血、滲出性脈絡(luò)膜脫離、環(huán)扎痛等并發(fā)癥。本組病例術(shù)后3例視網(wǎng)膜裂孔呈魚嘴狀改變，其原因?yàn)殪柲ね饧訅嚎p線部分松開，通過(guò)二次手術(shù)調(diào)整固定后均復(fù)位。本組病例顯示，未復(fù)位患者二次復(fù)位手術(shù)率高于文獻(xiàn)報(bào)道[5]。

對(duì)于每一例外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，都是多種手術(shù)技術(shù)組合，包括鞏膜外加壓、環(huán)扎、冷凝、放液或不放液，玻璃體腔注氣等，本研究顯微鏡直視下最小量手術(shù)外路手術(shù)治療裂孔源性視網(wǎng)膜脫離具有視野清晰、損傷小、裂孔冷凝定位可靠、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、容易掌握、術(shù)后效果好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R774.1+2

B

1003—6350（2014）03—0411—02

2013-04-28)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0157

陳王靈。E-mail：chenwangling0123@163.com