覃慧君綜述，黃守國(guó)審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口 570208)

·綜述·

足月分娩應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展

覃慧君綜述，黃守國(guó)審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南海口 570208)

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，適度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體有一定的保護(hù)作用。分娩作為一種特別的刺激因素，可引起機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)。適度分娩應(yīng)激可增強(qiáng)母親和胎兒的適應(yīng)性，預(yù)防不利的分娩結(jié)局，但持久強(qiáng)烈的分娩應(yīng)激給母嬰帶來(lái)傷害作用。本文就足月分娩與應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系的研究狀況作一綜述。

分娩；分娩疼痛；應(yīng)激

任何刺激均可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。分娩是一個(gè)自然生理過(guò)程，但由于分娩產(chǎn)生巨大的生理和心理變化，常引起過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體應(yīng)激激素水平的改變，最終可造成產(chǎn)婦體液電解質(zhì)失衡、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良分娩結(jié)局[1]。如何減少不良的分娩應(yīng)激，改善母嬰結(jié)局，是當(dāng)前產(chǎn)科研究熱點(diǎn)。目前研究與分娩相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)激素主要有兒茶酚胺類激素、皮質(zhì)醇(COR)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、催乳素(PRL)、白細(xì)胞介素6(IL-6)等。

1 足月分娩應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制

1.1 分娩疼痛分娩疼痛是人生經(jīng)歷中最嚴(yán)重的疼痛之一，是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的主要因素[2]，疼痛主要來(lái)源于分娩過(guò)程中子宮收縮，宮頸、陰道及會(huì)陰體的機(jī)械性擴(kuò)張與損傷，構(gòu)成強(qiáng)烈刺激信號(hào)經(jīng)腰骶部神經(jīng)傳至大腦痛覺(jué)中樞，使產(chǎn)婦產(chǎn)生“分娩疼痛”。其次子宮收縮使子宮壁血管暫時(shí)受壓閉塞，組織缺血缺氧釋放無(wú)機(jī)離子(如K+、H+)，5-羥色胺、組胺、前列腺素、激肽等致痛物質(zhì)，使分娩疼痛加劇[3]。除此，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮的情緒會(huì)增加對(duì)疼痛的敏感性，加重分娩應(yīng)激反應(yīng)[1，4]。

1.2 分娩應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生生理與心理變化綜合形成應(yīng)激原，刺激藍(lán)斑-去甲腎上腺素神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使大腦興奮性增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類激素、皮質(zhì)醇大量分泌。在外周系統(tǒng)產(chǎn)生心率加快、血壓增高、代謝加快、免疫抑制等一系列的生理反應(yīng)。

2 足月分娩對(duì)母嬰應(yīng)激反應(yīng)的影響

2.1 兒茶酚胺類激素兒茶酚胺類激素如去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(Ad)主要影響機(jī)體心血管系統(tǒng)，增加心率，增高血壓；同時(shí)升高胰高血糖素與甲狀腺激素，減低胰島素分泌，促進(jìn)機(jī)體能量代謝。在分娩過(guò)程中，由于胎盤(pán)血流灌注缺乏自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，依靠母體動(dòng)脈血壓維持，所以，產(chǎn)婦血壓適度增加可增加胎盤(pán)的血流灌注量，增強(qiáng)子宮收縮，同時(shí)兒茶酚胺類激素可促進(jìn)新生兒肺液吸收，減少娩出后新生兒呼吸系統(tǒng)的感染率[5]。但若應(yīng)激過(guò)強(qiáng)過(guò)長(zhǎng)，血壓急劇增加，可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后子癇[6]。子宮血管強(qiáng)烈收縮，相反引起胎盤(pán)血流灌注減少，造成胎兒低氧血癥和酸中毒，甚至影響新生兒存活。研究表明[7]，臨產(chǎn)后產(chǎn)婦體內(nèi)NE、Ad濃度較臨產(chǎn)前明顯增高，在胎兒娩出時(shí)達(dá)到峰值，分娩后逐步下降，產(chǎn)后24 h恢復(fù)至正常水平。產(chǎn)婦NE、Ad濃度與疼痛評(píng)分呈顯著相關(guān)，分娩方式顯著影響母嬰兒茶酚胺水平。減低分娩應(yīng)激可改善產(chǎn)婦心血管和肺的生理，增加子宮的血流量，有利于母嬰結(jié)局[6-7]。

2.2 CORCOR屬于糖皮質(zhì)激素，它可提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，升高血糖，減低機(jī)體免疫與炎癥反應(yīng)。在孕中晚期，胎盤(pán)分泌大量的CRH可增加胎兒體內(nèi)COR濃度，促使胎肺成熟，但不明顯增加產(chǎn)婦COR水平，這是因?yàn)楫a(chǎn)婦體內(nèi)CRH-結(jié)合蛋白也相應(yīng)的增加[8]。臨產(chǎn)后，分娩應(yīng)激導(dǎo)致COR濃度變化對(duì)母嬰有雙重作用。一方面，新生兒體內(nèi)COR濃度升高可刺激肺液吸收，增加對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)。但另一方面，過(guò)高的COR濃度抑制子宮收縮，引起宮縮乏力，延長(zhǎng)產(chǎn)程，引起新生兒低氧血癥[5]；強(qiáng)烈抑制HPA軸，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁及產(chǎn)后甲狀腺炎[2，9]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后過(guò)高的COR濃度可誘導(dǎo)大鼠大腦神經(jīng)元凋亡[10]。通過(guò)測(cè)定分娩前后產(chǎn)婦肘靜脈血COR濃度，臨產(chǎn)后COR濃度隨著產(chǎn)程進(jìn)展逐步增加，在第二產(chǎn)程增加最為明顯，分娩后1 h開(kāi)始下降，產(chǎn)后24 h恢復(fù)至產(chǎn)前水平，產(chǎn)后12周恢復(fù)至正常水平[9]。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)后產(chǎn)婦體內(nèi)COR水平下降，有利于產(chǎn)后恢復(fù)[12]。目前研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式是影響產(chǎn)婦及新生兒COR濃度的主要因素，但對(duì)母嬰COR濃度的相關(guān)關(guān)系無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法[1，9，11-12]。

2.3 一氧化氮(NO)NO是以L-精氨酸為底物，分子氧為輔助因子，是在NO合成酶(NOS)的催化下合成的。妊娠期，胎兒-胎盤(pán)循環(huán)系統(tǒng)可合成、釋放NO。NO與妊娠期子宮肌層生理狀態(tài)關(guān)系密切，與分娩發(fā)動(dòng)相關(guān)。在分娩過(guò)程，NO是調(diào)節(jié)子宮收縮及胎兒—胎盤(pán)循環(huán)血流的重要因子。強(qiáng)烈的分娩應(yīng)激可抑制NO活性，減少胎盤(pán)血流。研究發(fā)現(xiàn)，NO濃度在孕中期達(dá)高峰，孕晚期尤其在分娩期降低，新生兒娩出時(shí)下降至最低點(diǎn)，產(chǎn)后逐漸恢復(fù)至非孕狀態(tài)。減少應(yīng)激反應(yīng)可減緩母嬰NO水平降低速度，有利于母胎循環(huán)血流穩(wěn)定，保證胎兒血供，有利于母嬰安全[13-14]。

2.4 β-EP分娩中，β-EP是腦垂體和胎盤(pán)共同分泌的主要內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)。它在疼痛誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)中參與疼痛信息的調(diào)控，具有一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。雖然分娩時(shí)升高的β-EP不能消除分娩疼痛，但它可能提高了大腦中樞疼痛閾值，增加產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受，并能增強(qiáng)母嬰親密性，有利于泌乳喂養(yǎng)[14-15]。妊娠中早期β-EP含量略有上升，孕晚期(28～37周)開(kāi)始逐步增加，分娩期開(kāi)始急速增高，在胎兒娩出時(shí)到最高水平，分娩后逐漸下降，產(chǎn)后24 h恢復(fù)至產(chǎn)前水平[1，12，16]。

2.5 胰島素與胰高血糖素分娩應(yīng)激反應(yīng)興奮交感神經(jīng)，兒茶酚胺類、COR濃度增加，促進(jìn)胰高血糖素、β-EP、PRL、生長(zhǎng)激素等拮抗胰島素類激素分泌增加，反射性促進(jìn)胰島素分泌。這些激素共同作用，適度增高產(chǎn)婦體內(nèi)血糖濃度，給分娩提供足夠的能量。但若分娩應(yīng)激過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)婦能量消耗過(guò)快，導(dǎo)致宮縮乏力，急劇增高的血糖及引起的暫時(shí)性胰島素抵抗作用可增加母嬰的并發(fā)癥，如致殘率和病死率。實(shí)驗(yàn)觀察到臨產(chǎn)后，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胰島素的濃度逐步增加，分娩時(shí)達(dá)到高峰值(為臨產(chǎn)時(shí)1～1.5倍)，胎盤(pán)娩出后30 min開(kāi)始下降，產(chǎn)后逐漸恢復(fù)至非孕狀態(tài)。

2.6 IL-6IL-6是一種多效的細(xì)胞因子，也是機(jī)體復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子，它可以調(diào)節(jié)其他細(xì)胞因子的作用，在免疫應(yīng)答、應(yīng)激反應(yīng)中起主要作用[17]。有研究認(rèn)為IL-6是分娩發(fā)動(dòng)和維持的重要介質(zhì)，可促進(jìn)前列腺素合成，加強(qiáng)宮縮，誘導(dǎo)分娩應(yīng)激急性期反應(yīng)產(chǎn)生[17-18]。通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦分娩前后對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)后，IL-6水平隨著產(chǎn)程的進(jìn)展直至分娩后2 h逐步增高。甚至在產(chǎn)后第3天產(chǎn)婦體內(nèi)IL-6仍然持續(xù)高濃度[18]。高濃度的IL-6可抑制細(xì)胞免疫，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，增加產(chǎn)后并發(fā)癥。關(guān)于臍血IL-6水平，有研究表明它與產(chǎn)婦IL-6水平顯著相關(guān)，但另有研究表明IL-6不通過(guò)足月胎盤(pán)，與產(chǎn)婦IL-6無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系[19-20]。

2.7 C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP由肝細(xì)胞合成，含有五個(gè)多肽鏈亞單位單球體，組成平面對(duì)稱五邊形的環(huán)狀五球體。CRP一直被認(rèn)為是一種急性時(shí)相血清蛋白，在急性炎癥、創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)時(shí)濃度迅速增高，可達(dá)正常水平的2 000倍。分析產(chǎn)婦自然分娩前后靜脈血CRP濃度，發(fā)現(xiàn)分娩前及分娩時(shí)CRP濃度無(wú)顯著升高，產(chǎn)后24 h顯著增高，分娩后60 h下降至產(chǎn)后24 h的一半。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，分娩方式是影響產(chǎn)后CRP水平濃度的主要因素[21]。

2.8 免疫球蛋白Ig應(yīng)激激素如COR、β-EP等可抑制免疫反應(yīng)，減少和抑制細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，分娩至產(chǎn)后24 h，產(chǎn)婦靜脈血IgA、IgG、IgM濃度逐漸下降，產(chǎn)后48 h后回升，但仍低于基礎(chǔ)值[22]。因只有IgG可以通過(guò)胎盤(pán)，臍血IgG與產(chǎn)婦顯著相關(guān)，但I(xiàn)gM水平顯著低于產(chǎn)婦血清水平。與剖宮產(chǎn)兒相比，經(jīng)陰道分娩可升高新生兒體內(nèi)IgG、IgM水平，但可引起新生兒暫時(shí)性缺血缺氧減低IgA濃度，由于IgM在抗感染早期作用明顯強(qiáng)于IgA，故認(rèn)為經(jīng)陰道分娩新生兒具有較強(qiáng)的免疫力[22-23]。

2.9 PRLPRL是由垂體前葉合成和分泌，主要起調(diào)節(jié)乳腺發(fā)育和泌乳、性腺發(fā)育、機(jī)體免疫功能，可參與應(yīng)激反應(yīng)并對(duì)體細(xì)胞的增殖和分裂起直接作用。在妊娠3個(gè)月開(kāi)始，PRL分泌增多，哺乳期達(dá)高峰。這是由于嬰兒的吸吮能反射性引起PRL大量分泌。在孕期，血液中雌、孕激素可抑制PRL的泌乳作用。分娩后,血中雌、孕激素濃度降低，PRL發(fā)揮啟動(dòng)和維持泌乳作用[24-25]。較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比，自然分娩產(chǎn)婦分娩后1 h血中PRL濃度較高，產(chǎn)后早期純母乳喂養(yǎng)率高[25]，初乳始動(dòng)時(shí)間早[15，25]。

綜上所述，足月分娩應(yīng)激反應(yīng)是一項(xiàng)復(fù)雜的生理活動(dòng)，目前，對(duì)其產(chǎn)生機(jī)制及對(duì)各種應(yīng)激激素水平的影響目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，如何適當(dāng)減低分娩應(yīng)激，保障母嬰安全，有待進(jìn)一步研究。

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Advance on full-term labor stress reactions.

QIN Hui-jun,HUANG Shou-guo.Department of Obstetrics and Gynecology,Haikou People's Hospital,the Affiliated Hospital of Xiangya School of Medicine of Central South University, Haikou 570208,Hainan,CHINA

Stress reaction is the non-specific systemic response to stressor which can be caused by various internal and external environmental factors.Labor,as a special stressor,can cause a series of stress reactions.Moderate stress has certain protective effect on the adaptability of the mother and fetus,and can prevent adverse birth outcomes.However, persistent and strong stress is harmful to body.This review reveals the relationship between term labor and labor stress.

Full-term labor;Labor pain;Stress

R714.3

A

1003—6350(2012)03—0387—03

2013-07-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0147

覃慧君。E-mail：352823406@qq.com