高 輝

(河北省人民醫(yī)院中醫(yī)眼科，河北 石家莊 050051)

劉懷棟教授，全國首批500名老中醫(yī)龐贊襄學(xué)術(shù)繼承人，河北省第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)眼科臨床工作40年，經(jīng)驗頗多。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病并發(fā)癥中最為嚴重的微血管病變之一，也是重要的致盲眼病之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，糖尿病病程20年以上患者中有75%發(fā)生DR，流行病學(xué)調(diào)查顯示，2型糖尿病中并發(fā)DR占25%，每年大約增加8%［1］。嚴格控制血糖可以在一定程度上延緩DR的發(fā)生發(fā)展，但單純控制血糖并不能完全阻止DR的發(fā)生發(fā)展［2］，中醫(yī)藥因其自身的優(yōu)勢和特點，目前已成為治療DR的關(guān)注熱點。劉教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療DR經(jīng)驗豐富，茲總結(jié)如下。

1 病因病機

DR屬中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺、暴盲范疇。古代中醫(yī)文獻中雖無DR病名，但對消渴會引起視力障礙早就有所認識。金·劉完素在《河間六書》中指出“夫消渴者，多變聾盲目疾”，明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中亦指出“三消久之，精氣虛虧則目無所見”。劉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，單純從臟腑辨證角度論治DR收效欠佳，經(jīng)過深入研究認為中西醫(yī)雖然理論體系不同，但研究對象相同，解剖部位相通，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于視網(wǎng)膜的功能認識，發(fā)揮玄府為精、氣、血等升降出入之通路門戶的作用，從玄府角度出發(fā)更深層地定位病變所在，有助于闡明DR發(fā)病機制，有助于治療原則的確定和療效提高。故在玄府理論指導(dǎo)下認為DR發(fā)于五臟，以腎為本，病變在于眼之玄府。玄府為氣機升降出入、氣血津液交換的通路，玄府閉塞甚微決定著病情輕重緩急和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。其病機為玄府郁閉，玄府郁閉貫穿DR病程始終。對于DR患者來講，導(dǎo)致玄府郁閉的主要病理因素是“虛”和“郁”，但因其并非糖尿病初發(fā)期，至少均有4～5年的糖尿病病史，臨床多表現(xiàn)為以“虛”為本，以“郁”為標(biāo)?！疤摗敝饕侵父文I陰虛、脾氣虛，以及日久腎陰陽俱虛，虛則使玄府無以出入升降而致目昏。“郁”主要是指血瘀、痰濕、郁熱、氣滯等，郁則導(dǎo)致玄府閉塞而目暗不明?！坝簟?、“虛”交互兼見，二者相互轉(zhuǎn)化，互為因果。

2 臨床辨證分型

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將DR分為單純型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和增殖型(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)6期。在堅持降血糖治療原則上，單純型通過口服中藥可以改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進出血滲出的吸收，提高視力;增殖型由于視網(wǎng)膜新生血管形成，伴有玻璃體出血，眼底纖維增生，甚至并發(fā)視網(wǎng)膜脫離，臨床療效欠佳。劉教授根據(jù)玄府理論結(jié)合臟腑辨證，將DR概括分為陰虛血熱型、氣陰兩虛型及肝郁脾虛型3型。

2.1 陰虛血熱型 此型臨證可見視物模糊，口干欲飲，手足心熱，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。視網(wǎng)膜可見散在出血斑及微血管瘤，該型多見于DRⅠ、Ⅱ期。腎主藏精，為臟腑陰陽之本，內(nèi)育元陰元陽，是五臟六腑賴以滋養(yǎng)、溫煦的源泉;肝主藏血，開竅于目，肝和則目能辨五色。肝腎陰虧，陰虛則陽亢，虛火內(nèi)生，熱郁玄府，目絡(luò)不暢;虛火上炎，灼傷目絡(luò)，血溢脈外而致血瘀玄府;陰虛燥熱，津虧液少，不能載血循經(jīng)暢行而亦成瘀，清·周學(xué)海曾指出“血如舟，津如水，水津充沛，舟始能行”。是謂津虧血瘀，也可謂陰虛致瘀。此三者均為因虛致郁，郁阻玄府，氣機升降失常，而致目暗不明。劉教授常用滋陰涼血解郁湯，藥物組成:生地黃10 g，牡丹皮10 g，白芍藥10 g，赤芍藥10 g，鹽知母 6 g，鹽黃柏6 g，蟬蛻10 g，甘草3 g，木賊10 g，女貞子10 g。方中生地黃、女貞子、白芍藥滋陰益腎;鹽知母、鹽黃柏、牡丹皮、赤芍藥清熱涼血;蟬蛻、木賊清肝解郁，開通玄府。出血量多者，可加三七粉沖服，或生蒲黃、側(cè)柏葉入煎，以行血祛瘀，涼血止血。

2.2 氣陰兩虛型 此型多為久病不愈，臨證可見體倦乏力，腰膝痠軟，大便溏，舌質(zhì)淡紫，脈細澀。視網(wǎng)膜可伴有陳舊出血，硬性滲出，微動脈瘤，或有新生血管。該型多見于DRⅡ、Ⅲ期及增殖型。劉教授認為，腎陰虧虛為其根本，但脾氣虛亦是其中重要的一個方面。《素問·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。脾喜燥惡濕，一味應(yīng)用甘寒、苦寒滋陰降火，常使脾功能受損，中焦不運，造成氣虛更趨嚴重，病情遷延不愈。因此，治療氣陰兩虛型DR滋陰清熱外，健脾補氣實為關(guān)鍵。腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以降妄炎之火，補脾氣以助運化之功，水火升降，中焦健旺，則玄府宣通，氣機升降復(fù)常，視功能得以恢復(fù)。正如明·樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中指出“血盛能使玄府通利而目明，血虛使玄府無以出入升降而昏，此則必用參芪四物等劑，助氣血運行而明矣”。劉教授常用益氣養(yǎng)陰解郁湯，藥物組成:黃芪30 g，山藥10 g，丹參10 g，蒼術(shù)10 g，生地黃 10 g，熟地黃 10 g，木賊 10 g，蟬蛻 10 g，牛膝10 g，生牡蠣15 g，甘草3 g。方中黃芪、熟地黃補元氣，益腎陰;丹參、生地黃、牛膝滋陰清熱，活血散瘀;蒼術(shù)助黃芪健運脾氣，脾運得健，則視網(wǎng)膜痰濕自消;木賊、蟬蛻、生牡蠣疏肝解郁，通利玄府，使氣血津液上輸于目滋養(yǎng)目竅，視功能得以恢復(fù)。

2.3 肝郁脾虛型 現(xiàn)代社會中很多人的精神長期處于緊張壓抑之中，得不到放松，從而易導(dǎo)致肝郁氣滯。肝氣郁結(jié)不能疏泄，則血行不暢，內(nèi)生瘀滯。郁久必橫逆犯脾，脾失健運，三焦氣化失常，導(dǎo)致氣郁水阻，濕痰內(nèi)生。瘀血、痰濕均可導(dǎo)致玄府郁結(jié)，氣機升降失常，視功能下降。劉教授觀察這些患者除視物模糊外臨床常伴有頭痛、眼脹、失眠、體倦乏力等癥狀，檢查視網(wǎng)膜可見水腫及滲出等表現(xiàn)。肝郁脾虛型目前已成為DR常見證型。劉教授常用清肝解郁益陰滲濕湯，藥物組成:柴胡10 g，菊花10 g，蟬蛻 10 g，木賊 10 g，羌活10 g，防風(fēng) 10 g，荊芥10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù) 10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，赤芍藥10 g，生地黃10 g，夏枯草30 g。方中柴胡、菊花、蟬蛻、木賊清肝解郁;蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕;荊芥祛風(fēng)涼血，赤芍藥行血清熱，助疏通脈絡(luò)、開通玄府之力;生地黃、女貞子、菟絲子養(yǎng)陰益腎，防燥藥傷陰;羌活、防風(fēng)清肝郁通玄府，并助蒼術(shù)、白術(shù)以達“風(fēng)能勝濕”之效。視網(wǎng)膜伴水腫及滲出者，加澤蘭、浙貝母、生牡蠣以利水消腫，軟堅散結(jié);眼底新鮮出血者，可酌加三七粉止血散瘀;眼底陳舊病變者，可加鬼箭羽活血破瘀。

3 病案介紹

例1 張某，男，63歲。2009-01-07初診。雙眼視物不清1年。2型糖尿病病史17年，注射胰島素控制血糖，空腹血糖8.9 mmol/L。眼科檢查:右眼視力0.4(矯正無進步)，左眼視力0.12(矯正無進步)，雙眼外眼無異常，角膜清，雙眼晶狀體輕度混濁，右眼視網(wǎng)膜散在微血管瘤，黃白色硬性滲出，并見小點片狀出血。左眼視網(wǎng)膜顳側(cè)黃色硬性滲出及片狀出血波及黃斑區(qū)，黃斑區(qū)輕度水腫。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(++)?？淘\:口干，體倦乏力，大便燥，舌質(zhì)淡紫，脈細澀。西醫(yī)診斷:雙眼DR。中醫(yī)診斷:雙眼消渴目病。證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰解郁。藥物組成:黃芪 30 g，山藥 10 g，蒼術(shù) 15 g，生地黃 30 g，熟地黃 20 g，木賊 10 g，蟬蛻 10 g，牛膝 30 g，生牡蠣 15 g，地龍 10 g，益母草20 g，天花粉15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。2009-01-22二診，患者訴藥后癥狀改善，繼服初診方21劑。2009-02-13三診，患者身倦乏力、視物模糊癥狀改善，大便略干。右眼視力0.4，左眼視力0.4。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(+)。眼底檢查:右眼視網(wǎng)膜出血較前減少，左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜出血部分吸收，黃斑區(qū)水腫明顯消退。初診方加鹽知母3 g、鹽黃柏3 g，退虛熱，堅腎陰，囑其堅持服藥30劑。2009-03-15四診，患者訴視物較前清晰，近5 d時有咳嗽，前方加桔梗6 g、前胡10 g宣肺止咳，服藥15劑。2009-04-01五診，患者雙眼視力明顯提高，右眼視力0.6，左眼視力0.5，眼底檢查:右眼視網(wǎng)膜出血吸收，微血管瘤，黃白色滲出仍存在;左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜出血吸收，黃斑區(qū)水腫消退，視網(wǎng)膜仍見少許滲出。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(-)。后繼服三診方1個月后停藥，隨訪2年視功能維持穩(wěn)定，視網(wǎng)膜未再發(fā)生出血。

例2 趙某，女，65歲。2006-12-12初診。雙眼視物模糊3年，2型糖尿病病史10年，DR病程3年，口服藥物控制血糖，曾于某院行雙眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)5次。眼科檢查:右眼視力0.03(矯正無進步)，左眼視力0.4(矯正無進步)，雙眼外眼無異常，角膜清，雙眼晶狀體輕度混濁，雙眼視網(wǎng)膜可見大量青灰色光凝斑，及黃白色硬性滲出。右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜黃色硬性滲出及出血波及黃斑區(qū)?？淘\:口干，時有煩躁，乏力，大便略干，舌質(zhì)淡胖苔薄，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:雙眼DR。中醫(yī)診斷:雙眼消渴目病。證屬肝郁脾虛。治宜清肝解郁。藥物組成:柴胡10 g，菊花10 g，蟬蛻10 g，木賊 10 g，羌活 10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù)10 g，女貞子10 g，赤芍藥 10 g，生地黃 10 g，夏枯草15 g，側(cè)柏葉 10 g，瓜蔞 15 g。日 1劑，水煎 2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。2006-12-27二診，患者視物模糊略改善，右眼視力0.08，左眼視力0.4，繼服初診方20劑。2007-01-18三診，患者訴視物模糊、大便干癥狀改善，仍體倦乏力，右眼視力0.15，左眼視力0.4，眼底檢查:右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜出血較前減少，黃斑區(qū)伴黃白色滲出。初診方去瓜蔞，加生黃芪15 g健脾益氣，生牡蠣30 g柔肝散結(jié)，囑堅持服藥30劑。2007-02-20四診，患者右眼視力0.3，左眼視力0.4，繼服三診方20劑。2007-03-10五診，患者訴視物較前明顯清晰，右眼視力0.5，左眼視力0.4，眼底檢查:右眼視網(wǎng)膜出血吸收，黃斑區(qū)黃白色滲出仍少許存在;左眼眼底未見變化。繼服三診方45劑，隨訪3年視功能維持穩(wěn)定，視網(wǎng)膜未再發(fā)生出血。

按:例1患者17年糖尿病病史，辨證為氣陰兩虛，予益氣養(yǎng)陰解郁湯加減方，堅持服藥6個月而獲效。例2患者10年糖尿病病史，并有雙眼5次視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療過程，全身肝郁脾虛證候明顯，故予清肝解郁益陰滲濕湯治療，辨證準(zhǔn)確，療效較好。2例均是在玄府理論指導(dǎo)下結(jié)合臟腑辨證處方用藥，對于DR這類慢性疾病做到了有方有守，堅持治療而獲得療效。其次，用藥亦有共同之處，在于應(yīng)用木賊、蟬蛻、羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥于內(nèi)眼病，起到開通玄府、散郁明目的作用。劉教授認為，蟬蛻為疏肝解郁、通利玄府之佳品，尤對玄府郁閉不啟、郁而不解、脈絡(luò)失暢者，使氣血津液上輸于目［3］。風(fēng)藥在DR治療中的應(yīng)用提高了治療效果，有助于視功能的恢復(fù)。

［1］張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:8.

［2］姚毅，趙軍平.糖尿病眼底病防治指南［J］.中國實用眼科雜志，2001，19(2):83-95.

［3］劉懷棟，張彬，魏素英.龐贊襄中醫(yī)眼科經(jīng)驗［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1994:29.