郭彥燕 李淑娟

(河北省萬全縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 萬全 076250)

近年來，隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展及手術器械的不斷創(chuàng)新，經(jīng)陰道手術治療子宮疾病越來越受到婦科醫(yī)生的青睞，但由于手術視野小，手術技巧及麻醉要求高，目前還不能普遍開展。2009—2013年，我們應用陰式子宮切除手術治療子宮肌瘤100例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例均為我院婦科擇期手術患者，年齡40～56歲，平均(45.5 ±1.5)歲;有手術史(如剖宮產(chǎn)、絕育術)38例;多發(fā)性子宮肌瘤78例，單發(fā)性子宮肌瘤22例。

1.2 診斷、納入及排除標準 參照《婦產(chǎn)科學》［1］中子宮肌瘤的診斷標準。納入標準:子宮活動好，無明顯粘連，無明顯附件包塊。排除標準:子宮惡性腫瘤。

1.3 手術方法 麻醉均采用腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉)及腰硬聯(lián)合麻醉(腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉)。常規(guī)手術操作，患者取膀胱截石位，患者臀部超出手術臺邊緣10 cm，于膀胱宮頸附著點上0.5 cm處環(huán)形切開陰道前壁，銳+鈍性分離膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙，達膀胱腹膜反折處、子宮直腸窩處，緊貼宮頸剪斷雙側骶韌帶、主韌帶，不縫扎，打開前腹膜，觸摸子宮大小、肌瘤部位及雙附件情況，盆底是否黏連，于子宮峽部鉗夾切斷雙側子宮血管，上推，送至闊韌帶無血管處再次結扎，陰道拉鉤暴露卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，鉗夾切斷，雙重縫扎，取出子宮后，再次結扎子宮動靜脈殘端，1號腸線兩個半荷包縫合前后腹膜及陰道殘端。陰道內(nèi)置碘伏紗布，24 h后取出。留置導尿管。

1.4 手術注意事項

1.4.1 手術關鍵是環(huán)形切開陰道壁宮頸附著處的黏膜，于膀胱宮頸附著點上約0.5 cm橫行切口，深達筋膜，過程中緊貼宮頸銳性分離，沿膀胱宮頸間隙，剪斷膀胱宮頸韌帶，以遠離輸尿管，減少膀胱損傷。要充分剪開闊韌帶前、后葉，這樣可以使子宮松動，易于娩出。

1.4.2 未合并原發(fā)性高血壓的患者，可給予1∶20萬的腎上腺素鹽水于子宮兩旁注入，一側10 mL，邊注射邊退針，起到減少出血、止血的作用。并通知麻醉師注意觀察患者的心率及血壓變化。本術式一般是結扎而不是縫扎，因為結扎哪怕是周圍輸尿管帶著一點，3 d后線就松了，可避免不必要的損傷。

1.4.3 術中大肌瘤經(jīng)后穹窿翻出困難者，可先行宮頸切除，宮體可行粉碎術，分次取出，碎瘤的時候手術刀向著子宮方向，可降低陰道及膀胱損傷的風險。

1.4.4 陰道殘端兩個半荷包縫合，避免縫合過于緊密，第1針從陰道黏膜面到腹膜面，第2針從腹膜面到陰道黏膜面縫合，最后1針也是從陰道黏膜面到腹膜面，一般一邊縫5～6針，不留死腔，減少膀胱后直腸前血腫形成，并且將兩側宮角的殘端縫合在陰道殘端上對陰道頂端起牽拉作用，減少陰道頂端脫垂，患者術后復查陰道深度較好。

1.4.5 嚴格防止切口感染，術前2 d行陰道沖洗，每日1次，甲硝唑片2片陰道置入，圍手術期使用抗生素。

1.4.6 對于有合并癥的患者，如長期慢性咳嗽、習慣性便秘、糖尿病，要在全身狀況改善后或腹內(nèi)高壓因素解除后再擇期手術。

2 結果

本組100例均獲治愈。手術時間45～80 min，平均(60.0±9.5)min。術中術后情況:陰式子宮切除術 100例均獲成功，術中出血量100～300 mL，無膀胱或直腸損傷，無中轉開腹，術后無殘端出血及血腫發(fā)生，術后常規(guī)留置尿管48 h，均可自行排尿，術后第1 d肛門自動排氣，術后6 h進半流質(zhì)飲食，術后24 h均可下床活動，術后3 d體溫升高達38℃以上者5例，術后平均住院(6.0±1.5)d。術后1個月隨訪:陰道少量出血者3例，陰道殘端息肉增生者5例。

3 討論

3.1 陰式子宮切除手術，不需要使用特殊手術器械，避免了開腹手術的腹部切口，腹壁無瘢痕，腹腔干擾少。術后疼痛較輕，手術創(chuàng)傷小，更符合微創(chuàng)觀念，具有患者起床活動早、出現(xiàn)腸脹氣少、進食早、術后機體恢復快、住院時間短、副反應及并發(fā)癥少、患者樂于接受等腹式手術所不具有的優(yōu)點，充分顯示了微創(chuàng)手術的特點。

3.2 陰式子宮切除手術主要為主、骶韌帶直接剪開，不縫扎，暴露子宮動脈主干，結扎切斷，擴大了手術視野，提高了手術的安全性，簡便了手術方法，取得了很好的效果。采取先行宮頸切除，宮體對半縱行切開，子宮挖核術或肌瘤剔除術等子宮碎解方法，縮小子宮體積，使大子宮也能經(jīng)陰道切除。

3.3 陰式子宮切除手術的并發(fā)癥包括術中周圍臟器損傷及出血，術后主要韌帶或創(chuàng)面出血及感染等，但相比之下較腹腔鏡子宮切除術和腹式子宮切除術低［2］。我們體會到，術前必須嚴格掌握手術適應證，對于經(jīng)陰道手術風險高的患者不應勉強經(jīng)陰道手術。術者要有豐富的手術經(jīng)驗，掌握局部解剖，術中患者取膀胱截石位，患者臀部超出手術臺邊緣10 cm，兩腿充分外展固定，暴露手術野。麻醉選擇腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，使盆底肌肉放松，有利手術操作。手術結束前嚴格止血，必要時留置陰道引流管，術后24 h拔出，以便觀察術后出血量，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血。

3.4 伴隨著陰式子宮切除手術操作技術的熟練，患者有下腹部手術史包括剖宮產(chǎn)史也可以行本手術進行治療。本研究中的100例患者中有手術史者38例，盆腔內(nèi)有陳舊性粘連，分離膀胱子宮反折時難度大，使手術時間延長，但取得了較好的治療效果。盆腔粘連嚴重、巨大子宮肌瘤及惡性腫瘤仍為手術禁忌。

在提倡微創(chuàng)手術的今天，在術者手術技巧不斷提高及嚴格掌握適應證的前提下經(jīng)陰道切除子宮將成為一種優(yōu)先考慮的手術方式。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:64.

［2］柳曉春，黃曉斌.經(jīng)陰道子宮手術常見并發(fā)癥的防治［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(1):10-11.