楊勇，張少武，王福川，董云，郭銳，關(guān)浩，劉建敏，曹建明

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北 邢臺(tái) 054001）

內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用在恐怖三聯(lián)征術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

楊勇，張少武，王福川，董云，郭銳，關(guān)浩，劉建敏，曹建明

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北 邢臺(tái) 054001）

目的觀察內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用在恐怖三聯(lián)征術(shù)后早期康復(fù)治療中的效果。方法選取2009年8月至2012年6月邢臺(tái)市人民醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者13例，均采取切開復(fù)位內(nèi)固定與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芟嘟Y(jié)合的方式進(jìn)行固定，術(shù)后給予康復(fù)治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后鍛煉。結(jié)果所有患者術(shù)后均一期愈合，無(wú)復(fù)發(fā)性脫位、無(wú)關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化，但未對(duì)關(guān)節(jié)功能造成影響，MEPS評(píng)分優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用能提高肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，降低肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的致殘率。

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?；?nèi)固定；肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；康復(fù)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(Terrible triad of the elbow)于1996年由Hotchkiss首先獨(dú)立提出并命名，常見損傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫蜍嚨渹鸞1]，目前對(duì)于恐怖三聯(lián)征的定義概括為肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂、屈伸肌總腱起點(diǎn)撕裂、肱肌損傷及軟骨損傷等[2]，由于該損傷創(chuàng)傷模式復(fù)雜，保守治療預(yù)后差，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，目前多采用手術(shù)治療，但采取何種方法，何時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，目前仍有爭(zhēng)議。為探討恐怖三聯(lián)征的治療效果，我們采取鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芡夤潭ㄅc切開復(fù)位內(nèi)固定相結(jié)合的方式，在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律性的早期康復(fù)鍛煉，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年8月至2012年6月邢臺(tái)市人民醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者13例，男性11例，女性2例，年齡22～51歲，平均34歲，高處墜落傷10例，車禍3例，均為閉合性損傷。采取切開復(fù)位與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芟嘟Y(jié)合的方式進(jìn)行固定，術(shù)前均詳細(xì)采集病史，查肘關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建，并對(duì)骨折進(jìn)行分型，制定手術(shù)方案。橈骨頭分型依據(jù)Hotchkiss改良的Mason分類法[3]：均為Ⅳ型。尺骨冠狀突骨折采用Regan及Morrey分型[4]：Ⅰ型骨折3例，Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折4例。

1.2 手術(shù)方法患者選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，屈肘關(guān)節(jié)并使前臂保持旋前位，參考Pugh等[5]的手術(shù)方案，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，先行外側(cè)入路，內(nèi)固定修復(fù)橈骨頭骨折，逐層修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶等，再行內(nèi)側(cè)入路修復(fù)尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及尺側(cè)副韌帶等(所用微型鋼板及螺釘由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。待骨折及韌帶均修復(fù)完畢并確認(rèn)肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，在C型臂定位下確認(rèn)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，于肱骨中上段及尺骨下段置入Schanz釘，連接多功能鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?張家港市金兔醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，再次確認(rèn)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)后肘關(guān)節(jié)體位設(shè)置患者取平臥位，因早期肢體腫脹明顯，屈曲角度過(guò)大容易造成傷口皮膚縫線切割，故將鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄓ谇?0°位，并將墊子置于患側(cè)腋下，保持肢體抬高，彈力繃帶包扎整個(gè)上肢。

1.3.2 藥物治療術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d，并予七葉皂苷鈉20 mg靜點(diǎn)1次/d促進(jìn)腫脹消退至術(shù)后7 d，吲哚美辛25 mg口服3次/d至術(shù)后4周，預(yù)防異位骨化。若疼痛明顯可適當(dāng)口服非甾體類止痛藥物。

1.3.3 康復(fù)治療(1)術(shù)后第1天開始即指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，1次/d，包括肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸與前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)做屈伸鍛煉時(shí)，應(yīng)為極度的的屈曲及伸直運(yùn)動(dòng)各一次，為避免患者鍛煉時(shí)的過(guò)度疼痛，可漸進(jìn)式的進(jìn)行屈伸練習(xí)，持續(xù)時(shí)間在20～30 min。進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉時(shí)，先保持肘關(guān)節(jié)處于屈曲90°位，囑患者雙手各持筆一支，對(duì)比健側(cè)肢體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)一次，持續(xù)時(shí)間為10～20 min。(2)術(shù)后2～6周，每日2～3次主動(dòng)功能鍛煉。6周后，根據(jù)骨折愈合情況可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)輕度的抗阻練習(xí)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均一期愈合，未發(fā)生神經(jīng)損傷情況，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)性脫位或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生，3例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，行外固定架拆除，并給予積極換藥后治愈，1例于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化，但未對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響，骨折愈合時(shí)間為8～20周。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為10°～135°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍旋前為50°～65°，旋后為50°～60°。肘關(guān)節(jié)功能采取Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6](Mayo Elbow Performance Score，MEPS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，MEPS評(píng)分優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

3.1 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷特點(diǎn)肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由肱尺、肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)共同構(gòu)成，具備肘部的屈伸運(yùn)動(dòng)與前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)兩大功能。屈曲為135°～150°，并可有5°～10°過(guò)伸，旋轉(zhuǎn)功能由上尺橈關(guān)節(jié)完成，正常范圍為旋前80°～90°，旋后80°～90°。恐怖三聯(lián)征易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定，近年來(lái)的研究證實(shí)，發(fā)生恐怖三聯(lián)征后，隨著關(guān)節(jié)的制動(dòng)，韌帶和關(guān)節(jié)囊將進(jìn)入一高速的修復(fù)狀態(tài)，雖然短期內(nèi)恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是此種情況下進(jìn)行修復(fù)的關(guān)節(jié)囊和韌帶的纖維排列是非定向的，而且是雜亂無(wú)章的，故而會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失[7]。

3.2 內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療目標(biāo)是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，同時(shí)使肘關(guān)節(jié)在功能性活動(dòng)范圍內(nèi)無(wú)痛活動(dòng)[8]，我們所采用微型鋼板厚度約1 mm，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)干擾小，微型螺釘直徑約2 mm，有利于小骨碎塊的復(fù)位及固定，對(duì)于橈骨頭、冠狀突骨折起到了堅(jiān)強(qiáng)固定的作用[9]，避免了冠突尖高度的丟失，對(duì)預(yù)防肘關(guān)節(jié)脫位起到了穩(wěn)定作用。但單獨(dú)應(yīng)用仍需石膏固定肘關(guān)節(jié)，以防止肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉過(guò)程中造成內(nèi)固定失效。肱尺關(guān)節(jié)本身是一個(gè)近似于屈戌關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，主要運(yùn)動(dòng)為屈伸運(yùn)動(dòng)，這就為應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄐg(shù)提供了基礎(chǔ)。本組患者將內(nèi)外固定相結(jié)合，切開復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)后再連接外固定架，調(diào)節(jié)外固定架兩活動(dòng)臂的位置，可在直視狀態(tài)下將關(guān)節(jié)牽開，既保證了關(guān)節(jié)面的良好對(duì)合，同時(shí)又中和了早期功能練習(xí)過(guò)程中肱尺、肱橈關(guān)節(jié)之間軸向壓應(yīng)力及剪切力，維持肱尺、肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。并且，此外固定架在前臂部是一個(gè)多向旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)時(shí)不對(duì)肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)造成抵抗，此外還可進(jìn)行前臂的旋前與旋后運(yùn)動(dòng)。在早期功能鍛煉中，可使肘關(guān)節(jié)按照一定的方向做主被動(dòng)的滑動(dòng)和牽引，韌帶和關(guān)節(jié)囊的膠原纖維排列也會(huì)順應(yīng)力學(xué)方向進(jìn)行有序排列，從而改善了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)，相應(yīng)的肌肉肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊也在活動(dòng)中受到牽拉，減少了粘連和攣縮的發(fā)生[11]，使肘部的韌帶以及關(guān)節(jié)囊能夠在定向，有序且持續(xù)不斷的運(yùn)動(dòng)中愈合，可最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的屈伸功能及前臂的旋轉(zhuǎn)功能。

3.3 康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)為避免肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，術(shù)后早期的功能鍛煉非常必要的。術(shù)后早期的被動(dòng)屈伸鍛煉加重了軟組織損傷，這種不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)可造成微損傷，是誘發(fā)異位骨化的重要因素。因此我們?cè)谛g(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)會(huì)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)的、循序漸進(jìn)的進(jìn)行鍛煉，避免被動(dòng)暴力牽伸。在患者活動(dòng)到一定范圍時(shí)常會(huì)感到疼痛，此時(shí)可暫停練習(xí)，待疼痛減輕后繼續(xù)完成屈伸活動(dòng)，一次功能練習(xí)的時(shí)間常持續(xù)20～30 min。在最初的兩周，每天一次的功能練習(xí)即可達(dá)到效果。Morrey等[12]研究表明，肘部100°的屈伸和前臂100°的旋轉(zhuǎn)(旋前50°及旋后50°)即可滿足正常生活需要。本組患者經(jīng)過(guò)治療后，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為10°～135°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍旋前為50°～65°，旋后為50°～60°；肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。可見，內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療方案整體上符合肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)[13]，既對(duì)肘關(guān)節(jié)起到了良好的穩(wěn)定作用，又能夠在手術(shù)后能進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)肘部及前臂的功能恢復(fù)，明顯降低了肘關(guān)節(jié)損傷的致殘率，是一種切實(shí)可行的方法。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療最終目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，所以，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)的病例分析，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中注意關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，術(shù)后要注意患者的康復(fù)治療，各個(gè)環(huán)節(jié)是相輔相承的，只有針對(duì)性的，個(gè)體化的治療才能獲得滿意的療效。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1017

2013-11-28)

王福川。E-mail：wfc3286161@126.com