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        游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)頭部電燒傷創(chuàng)面

        2014-04-02 00:20:39徐家欽邱勛永潘云川梁尊鴻
        海南醫(yī)學(xué) 2014年17期
        關(guān)鍵詞:受區(qū)血運(yùn)供區(qū)

        徐家欽,邱勛永,潘云川,梁尊鴻

        (海南省人民醫(yī)院燒傷與皮膚修復(fù)外科,海南 ???570311)

        游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)頭部電燒傷創(chuàng)面

        徐家欽,邱勛永,潘云川,梁尊鴻

        (海南省人民醫(yī)院燒傷與皮膚修復(fù)外科,海南 ???570311)

        目的探討游離股前外側(cè)穿支皮瓣在頭部電燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)4例電燒傷患者頭部電燒傷創(chuàng)面的治療方法及其臨床效果。結(jié)果4例股前外側(cè)穿支皮瓣順利成活,頭部外形恢復(fù)良好。結(jié)論應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)頭部電燒傷創(chuàng)面,供瓣區(qū)損傷小,無需損傷主干血管,組織塊合適,無需二期修薄,縮短治療周期有重要的意義。

        頭部;電燒傷;股前外側(cè)動(dòng)脈;穿支皮瓣

        頭部電燒傷易造成大面積頭皮全層燒傷和顱骨不同程度外傷、壞死,甚至缺損,早期修復(fù)困難。傳統(tǒng)治療方法多行顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽組織二期植皮修復(fù),住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高,易造成骨髓炎等,同時(shí)外形效果欠佳。我科自2010年3月至2013年11月對(duì)4例電燒傷患者的頭部電燒傷創(chuàng)面選用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的治療方法,現(xiàn)將其臨床治療效果總結(jié)如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料本組4例,均為男性;年齡13~56歲;致傷原因?yàn)?80~10萬(wàn)V電燒傷損傷;受損部位為額顳部、頂部和枕部。缺損面積為6 cm×8 cm~15 cm×12 cm,均顱骨外露,其中3例伴有顱骨壞死。選用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù),其中3例選用左側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣,1例選用右側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理對(duì)頭部電燒傷創(chuàng)面行切痂,完全徹底清除變性壞死組織,可保留部分變性顱骨。其中1例顱骨變性壞死發(fā)黑,面積大;另外1例顱骨顱骨變性壞死、部分缺損,合并顱骨下、硬腦膜外感染,給予鉆孔,鑿除顱板,徹底擴(kuò)創(chuàng),行封閉負(fù)壓治療10 d后形成新鮮肉芽組織創(chuàng)面,二期選用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。在應(yīng)用型穿支皮瓣修復(fù)前,受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)后分離就近一側(cè)顳淺動(dòng)脈、靜脈,以備吻合。

        1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)、切取及移植游離股前外側(cè)穿支皮瓣的設(shè)計(jì)、切取及移植:術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒探測(cè)儀探測(cè)股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支點(diǎn),基本在髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點(diǎn)范圍,依創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣,切開皮膚達(dá)深筋膜后切開外側(cè)闊筋膜,分離尋找出股外側(cè)動(dòng)脈降支血管。在5倍顯微鏡下分離穿支血管,確認(rèn)穿支點(diǎn),分離穿支血管蒂,以穿支點(diǎn)為中心,按原設(shè)計(jì)切取皮瓣,必要時(shí)在顯微鏡下修除脂肪。保留真皮下淺筋膜血管網(wǎng)及筋膜層脂肪,0.5~1.0 cm,保留筋膜系帶及其血管。觀察皮瓣血運(yùn)正常,結(jié)扎穿支血管根部,離斷血管,將皮瓣移植于頭部創(chuàng)面,穿支動(dòng)脈、靜脈分別與就近一側(cè)顳淺動(dòng)脈、靜脈吻合。皮膚全層縫合固定,皮瓣下放置高負(fù)壓引流管引流,供瓣區(qū)在同側(cè)大腿取刃厚皮移植修復(fù),供瓣區(qū)小者直接拉攏縫合修復(fù)創(chuàng)口。

        1.3 術(shù)后治療及護(hù)理術(shù)后皮瓣受區(qū)應(yīng)用烤燈烘照保溫(距離約50 cm以上),絕對(duì)避免皮瓣蒂部受壓,開窗觀察皮瓣血運(yùn)情況并記錄;應(yīng)用前列地爾、罌粟堿擴(kuò)張微血管,術(shù)后3 d停用;依術(shù)前創(chuàng)面感染情況可根據(jù)藥敏選用抗生素抗感染治療,必要時(shí)對(duì)癥處理,避免疼痛引起的血管痙攣;術(shù)后48 h內(nèi)拔除高負(fù)壓引流管。

        2 結(jié)果

        本組4例游離股前外側(cè)穿支皮瓣完全成活,其中1例皮瓣移植后4 h即出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端約1 cm瘀斑,經(jīng)過應(yīng)用肝素鈉稀釋液清洗創(chuàng)緣讓其滲血引流,術(shù)后48 h皮瓣遠(yuǎn)端瘀斑消退,皮瓣完全成活,其余皮瓣沒有發(fā)生血管危象,皮瓣全部成活,3例傷口一期愈合,1例發(fā)生小的皮緣表淺感染,經(jīng)換藥后逐漸愈合。術(shù)后隨訪3~18個(gè)月,皮瓣外形美觀,皮瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好,皮瓣無臃腫,不需二期修整,術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣下瘺道、潰瘍,取得了較滿意的治療效果。供區(qū)愈合良好,未見明顯的功能障礙,但手術(shù)切口瘢痕愈合,尤以植皮者為甚。

        3 討論

        3.1 頭部電燒傷特點(diǎn)電燒傷是電流在人體內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生熱力,造成組織蛋白凝固或炭化,同時(shí)可伴有相應(yīng)血管的血栓形成等,常具有燒傷程度深、范圍廣的特點(diǎn)。所導(dǎo)致的深部組織損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮膚入口處,其原因是電流所造成的局部血管損傷會(huì)進(jìn)一步造成其供血組織缺血壞死,軟組織壞死脫落后常導(dǎo)致深部骨組織外露[1-2]。頭部電燒傷常出現(xiàn)顱骨外露、缺損,并壞死感染,傳統(tǒng)治療方法是鉆骨引髓,待肉芽生長(zhǎng)后二期植皮[3]。此方法簡(jiǎn)單,但療程較長(zhǎng),易產(chǎn)生并發(fā)癥,而且愈合后的創(chuàng)面易破潰或形成慢性潰瘍。此外還可以采用鄰位軸型(肌)皮瓣及吻合血管的大網(wǎng)膜加皮片或肌皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)[4]。這些方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面能及時(shí)得到有血循環(huán)組織覆蓋,壞死顱可以保留;手術(shù)一次完成,病程縮短,但這些方法都對(duì)供區(qū)造成巨大損傷,需二期手術(shù)修薄。

        3.2 本組病例應(yīng)用的穿支皮瓣解剖學(xué)依據(jù)股前外側(cè)穿支皮瓣的解剖學(xué)依據(jù):江奕恒等[5]通過解剖研究發(fā)現(xiàn),源于旋股外側(cè)動(dòng)脈的皮穿支(外徑大于0.5 mm) 4~7支,皮穿支穿越深筋膜后主要發(fā)出3種一級(jí)分支:①發(fā)出短分支與股前外側(cè)皮神經(jīng)前皮支的伴隨血管相連;②發(fā)出直接皮分支[外徑(0.5±0.1)mm],淺出直接進(jìn)入真皮下血管叢,在血管發(fā)出點(diǎn)1.5~2.0 cm范圍內(nèi)連接真皮下血管叢,同時(shí)有皮神經(jīng)分支伴行;③發(fā)出向后下行走在淺筋膜層的筋膜支,以髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點(diǎn)O點(diǎn)為界,把股前外側(cè)區(qū)劃分為兩個(gè)區(qū),O點(diǎn)以上為近側(cè)區(qū),O點(diǎn)以下為遠(yuǎn)側(cè)區(qū)。本組4例患者中,我們?cè)谇腥」汕巴鈧?cè)皮瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)該穿支穿出深筋膜后走向:(1)大部分分支直接穿深筋膜至皮膚真皮層,另有小部分分支沿深筋膜走行一段后,以更小的分支進(jìn)入皮膚;(2)穿支穿過深筋膜后不直接至真皮內(nèi),而是沿深筋膜走行至較遠(yuǎn)處逐漸進(jìn)入皮內(nèi)。這兩種情況雖都符合樹枝狀血管三維結(jié)構(gòu),但在修薄穿支皮瓣時(shí)應(yīng)避開穿支在深筋膜淺層走行段,否則影響皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)。因此皮瓣的遠(yuǎn)端1/3直接在淺筋膜層切取,皮瓣的近端2/3由淺至深呈錐形逐層到達(dá)闊筋膜下。穿支入深筋膜處保留小部分闊筋膜于皮瓣,此時(shí)皮瓣僅通過穿支血管與主干相連,觀察血運(yùn),進(jìn)一步修薄皮瓣,在5倍顯微鏡下從近蒂部開始用剪刀逐漸修薄皮瓣之皮下脂肪層,保留穿支的較大分支于淺筋膜。本組4例游離薄型穿支皮瓣成活良好。

        3.3 游離股前外側(cè)穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)游離的應(yīng)用是顯微外科技術(shù)皮瓣移植發(fā)展的新熱點(diǎn)與趨勢(shì),符合受區(qū)修復(fù)重建良好、供區(qū)損傷破壞小的組織移植原則。通過本組病例的應(yīng)用,我們體會(huì)到游離薄型穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是:①穿支血管解剖恒定,以肌間隙穿支多見。②設(shè)計(jì)靈活,只要將穿支血管設(shè)計(jì)在皮瓣蒂部即可保證皮瓣的切取成功。③不損傷供區(qū)主干血管,皮支血管分離相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)操作比較安全。④不切取肌肉,不影響運(yùn)動(dòng)功能;不切取深筋膜,供區(qū)損傷少,不破壞供區(qū)外形。⑤可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織,剔除皮下脂肪將皮瓣做薄,極大地提高了美觀效果,解決多次手術(shù)修薄的問題;⑥減少住院次數(shù)和時(shí)間,節(jié)省住院費(fèi)用,減少患者痛苦。缺點(diǎn):血管吻合顯微技術(shù)要求高,皮瓣血管蒂相對(duì)較短,必要時(shí)可能需要移植血管橋接。

        3.4 注意事項(xiàng)通過本組病例應(yīng)用游離薄型穿支皮瓣,為保證手術(shù)成功及術(shù)后皮瓣成活良好,我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①穿支血管相對(duì)恒定,但不排除解剖變異的可能,術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測(cè)并標(biāo)記穿支點(diǎn);②皮瓣切取,斷蒂前松止血帶觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn);③術(shù)中分離血管穿支、修薄皮瓣時(shí)動(dòng)作輕柔,注意觀察穿支走向,避免損傷穿支血管;④在修薄時(shí)應(yīng)在松止血帶下,有助于觀察皮瓣邊緣及遠(yuǎn)端血運(yùn);⑤術(shù)后皮瓣受區(qū)應(yīng)用烤燈烘照保溫,絕對(duì)避免皮瓣蒂部受壓,開窗觀察皮瓣血運(yùn)情況,并記錄;⑥術(shù)后擴(kuò)張血管,加強(qiáng)抗感染、抗凝血、抗痙攣治療;⑦術(shù)后在皮瓣下放置高負(fù)壓引流管,充分引流,避免皮瓣下積血而影響皮瓣成活,同時(shí)在負(fù)壓作用下皮瓣與創(chuàng)基充分粘附,有利于皮瓣與創(chuàng)基之間的生長(zhǎng)、修復(fù)。

        [1]鄭季南,鄭文盅,徐新華,等.肩胛皮瓣游離移植修復(fù)重度電燒傷8例[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):144-145.

        [2]徐靖華,張磊,趙學(xué)忠.電燒傷的特點(diǎn)及治療方法[J].河南外科學(xué)雜志,2008,14(1):61.

        [3]常致德.電燒傷的治療與研究[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:56.

        [4]孫永華,王澍寰,尹大慶,等.游離大網(wǎng)膜移植治療大面積顱骨電燒傷[J].中華外科雜志,1981,19(5):262-263.

        [5]江奕恒,徐達(dá)傳,黃東,等.股前外側(cè)區(qū)皮膚血管的構(gòu)筑.中華顯微外科雜志,2009,32(4):305-306.

        R644

        B

        1003—6350(2014)17—2597—02

        10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1015

        2014-06-04)

        海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào):811189)

        徐家欽。E-mail:chenbb999@163.com

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