吳惠文
(澄邁縣婦幼保健院,海南 澄邁 571900)
早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷指標(biāo)臨床應(yīng)用進展
吳惠文
(澄邁縣婦幼保健院,海南 澄邁 571900)
早產(chǎn)兒腦損傷是引起新生兒早期死亡的重要原因,存活早產(chǎn)兒存在智力及神經(jīng)發(fā)育異常,表現(xiàn)為腦癱、認(rèn)知障礙及視聽覺受損等。早期確診早產(chǎn)兒腦損傷并采取積極干預(yù)措施,是降低致殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文對當(dāng)前國內(nèi)外用于早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用進展進行了綜述。
早產(chǎn)兒腦損傷;早期診斷指標(biāo);臨床應(yīng)用
早產(chǎn)兒腦損傷是引起新生兒早期死亡的重要原因,包括腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、腦室周圍-腦室內(nèi)出血(IVH)及出血后腦積水等,以PVL及IVH發(fā)病率最高。由于神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不成熟,且多伴有缺氧、窒息、顱內(nèi)出血及產(chǎn)傷等因素,10.0%~20.0%的存活早產(chǎn)兒存在智力及神經(jīng)發(fā)育異常[1],如腦癱、視聽覺受損及認(rèn)知障礙等,且隨著月齡的增長神經(jīng)發(fā)育障礙表現(xiàn)越明顯。早期確診早產(chǎn)兒腦損傷并采取干預(yù)措施,是降低致殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵,本文對當(dāng)前國內(nèi)外用于早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用進展綜述如下:
1.1 顱腦B超(US)早產(chǎn)兒腦室室管膜下的胚胎生發(fā)層基質(zhì)由于血管很細(xì)薄,很脆弱容易破裂和出血,特別是搬動患兒時導(dǎo)致其體位改變,常會引起患兒腦血流動力學(xué)的變化及腦血流自動調(diào)節(jié)功能異常,加重腦損傷,故早產(chǎn)兒出生后早期不宜搬運。US具有無輻射、對顱腦中央部位分辨率高、價格低廉且方便床邊檢查的優(yōu)點,成為早產(chǎn)兒腦損傷首選的診斷檢查方法,尤其適合不宜搬動的危重患兒[2]。以患兒囟門為透聲窗,US可清晰顯示腦內(nèi)結(jié)構(gòu),更容易發(fā)現(xiàn)腦顱內(nèi)、生發(fā)層基質(zhì)等部位出血及出血后腦積水,但早期無囊變的PVL等其他顱內(nèi)病變顯示不良,囟門已閉的早產(chǎn)兒不適合US檢查。超聲儀器性能的不斷提高及超聲檢查技術(shù)的逐步精確,尤其是高分辨力超聲及多普勒超聲的應(yīng)用,可清晰顯示腦實質(zhì)、腦室及各種腔隙結(jié)構(gòu)變化,對新生兒顱腦疾病的早期診斷具有重要的臨床意義[3]。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血50%發(fā)生于出生后24 h內(nèi),80%~90%發(fā)生于出生后72 h內(nèi)。因此有學(xué)者建議,對所有早產(chǎn)兒特別是伴有窒息史及胎齡<34周的患兒,應(yīng)于出生后早期常規(guī)行床邊US檢查,以及時篩查出無癥狀腦損傷患兒,以便及時進行干預(yù)。
1.2 顱腦CT顱腦CT可準(zhǔn)確直觀顯示顱內(nèi)出血、腦組織壞死以及腦出血等顱腦病變,準(zhǔn)確對出血部位定位,精確顯示腦缺氧缺血性損傷的范圍及部位,具有早期、快速、準(zhǔn)確及可重復(fù)操作的優(yōu)點。顱腦CT廣泛用于新生兒早期腦損傷的診斷及隨訪評估,但其不足會產(chǎn)生輻射、無法對早期無囊變的PVL做出準(zhǔn)確的診斷。顱腦CT可對腦出血、腦皮質(zhì)發(fā)育異常及顱腦畸形做出準(zhǔn)確診斷,尤其是對PVL終末期特異性較高,因此顱腦CT可用于圍產(chǎn)期有窒息史的早產(chǎn)兒腦損傷的首要檢查手段。顱腦CT對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的診斷及評估預(yù)后有重要意義,有利于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位及病變程度,有利于及時治療以改善預(yù)后[4]。但李長泓等[5]通過對HIE早產(chǎn)兒進行顱腦CT動態(tài)檢查,認(rèn)為僅通過患兒發(fā)病早中期的顱腦CT不易確定HIE的病變程度及預(yù)后,出生1個月后再行顱腦CT對病變程度進行評價更有價值,可見顱腦CT對HIE臨床分度的判斷欠缺精準(zhǔn)性,但顱腦CT對新生兒窒息顱內(nèi)損傷的診斷與判斷預(yù)后具有重要意義。
1.3 顱腦MRI顱腦磁共振成像(MRI)是利用原子核在磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號,呈現(xiàn)人體信息的影像技術(shù),具有較高的空間分辨力、對微觀組織結(jié)構(gòu)的變化具有高敏感度、較好的組織對比度、無輻射以及多方位斷層成像的優(yōu)點。MRI其定量技術(shù)對于診斷顱腦不同程度的病理損傷的精準(zhǔn)性,及對評估顱內(nèi)能量代謝的客觀性,相比較其他影像技術(shù)MRI在診斷新生兒腦損傷方面更具應(yīng)用前景[6]。常規(guī)MRI能明確HIE病灶的部位、病變范圍以及與病灶發(fā)生部位周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,但對于新鮮出血灶敏感性差者,出血72 h內(nèi)不宜行顱腦MRI檢查。彌散加權(quán)成像(DWI)能及時顯示腦細(xì)胞內(nèi)水分子的運動形式,適用于檢查HIE,在新生兒缺氧缺血發(fā)生6 h內(nèi)即可顯示高信號,以出生后數(shù)小時至1周為最佳時間。DWI所示高信號代表的細(xì)胞毒性水腫病理性改變多為不可逆性,患兒多遺留不同程度的神經(jīng)發(fā)育障礙,對診斷及判斷預(yù)后有重要臨床價值[7]。DWI比常規(guī)MRI能更早地顯示早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷[8]。氫質(zhì)子磁共振頻譜(MRS)可從定量的角度顯示腦顱內(nèi)代謝物水平的生化指標(biāo),對判斷HIE所致的神經(jīng)元受損及能量代謝障礙具有重要價值。MRI對終末期PVL顯示最佳,可很好地顯示顱腦CT不能發(fā)現(xiàn)的髓鞘形成及膠質(zhì)增生等異常變化[9]。MRI的缺點是機器噪音大,費用昂貴,無法進行床邊檢查。
2.1 細(xì)胞因子早產(chǎn)兒腦損傷常伴有感染及炎癥反應(yīng),損傷部位的內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活而大量釋放腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素(IL)等細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)接近90%的PVL早產(chǎn)兒中腦損傷早期TNF-α、IL-6及IL-1β明顯增加,它們能夠由多種神經(jīng)細(xì)胞,如神經(jīng)元、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌。國外亦有資料表明,PVL早產(chǎn)兒無論有無感染史其局部細(xì)胞因子含量均增加,伴有嚴(yán)重感染的患兒細(xì)胞因子含量則顯著增加。
2.2 鐵代謝鐵離子在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟過程中非常重要,胎兒宮內(nèi)缺氧時鐵離子從蛋白中大量釋放導(dǎo)致神經(jīng)元受損,國外亦有研究發(fā)現(xiàn),大腦的軸突運鐵會由于人體缺氧窒息而受到干擾,致使鐵離子堆積于腦白質(zhì)中。血清中處于未結(jié)合狀態(tài)的鐵離子是促進早期大腦發(fā)育的標(biāo)志[10],具有100%的靈敏度及特異性,早產(chǎn)兒出生時其血液中的游離鐵離子含量及臍血中有核紅細(xì)胞的明顯增加,均可預(yù)示患兒宮內(nèi)發(fā)生神經(jīng)受損[11],可判斷為患兒出生前即存在導(dǎo)致腦損傷的致病因素。
2.3 氨基酸當(dāng)大腦處于缺血缺氧或腦外傷等狀態(tài)時,谷氨酸、天門冬氨酸等興奮性氨基酸在腦脊液中的含量增加,細(xì)胞外谷氨酸及其受體含量增加,提示有大量的缺血缺氧性腦細(xì)胞凋亡,考慮為造成神經(jīng)元受損的重要環(huán)節(jié)[12],同時,腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成障礙,腦內(nèi)營養(yǎng)所需氨基酸進一步減少,使腦損傷加重。MRS可用于檢測肌酐、膽堿、乳酸及乙酰天門冬氨酸等以反映腦代謝狀態(tài),研究表明,當(dāng)乳酸含量升高、乙酰天門冬氨酸含量下降時,患兒多預(yù)后不佳。
2.4 蛋白質(zhì)S-100蛋白含量的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的特異性標(biāo)志物,反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的狀態(tài),根據(jù)其含量可反映神經(jīng)系統(tǒng)受損程度及范圍。研究表明,對有圍生期窒息史及伴腦白質(zhì)受損的早產(chǎn)兒連續(xù)監(jiān)測其S-100水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患兒出生后24 h、7 d、21 d的S-100含量較健康新生兒明顯增加[13]。髓鞘堿性蛋白(MBP)是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中由周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺細(xì)胞與少突細(xì)胞合成的一類特殊蛋白,其含量增加可特異性反映急性腦實質(zhì)受損,而存在于大腦神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的神經(jīng)元特異性烯醇化酶則是神經(jīng)元受損的重要標(biāo)志物[14],其含量增加提示預(yù)后不良。
3.1 新生兒行為神經(jīng)檢查新生兒行為神經(jīng)檢查法(NBNA)是基于Brazelton及Amieltison兩種檢測方法的優(yōu)點上建立的一種神經(jīng)運動檢測方法,共包括20個項目,可綜合反映新生兒的大腦功能發(fā)育情況,及時發(fā)現(xiàn)早期腦損傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[15]。但該方法主要適用于足月新生兒,如需用于早產(chǎn)兒檢查,應(yīng)當(dāng)糾正胎齡至滿40周后使用。
3.2 早產(chǎn)兒行為評估早產(chǎn)兒行為評估是評估新生兒行為的一種評分方法,適用于對早產(chǎn)兒及低體重兒的診斷,評估時間從出生至生后30 d,內(nèi)容包括注意力、運動、自主以及自我調(diào)節(jié)等情況進行綜合評價[16]。由于該方法評估過程繁瑣,結(jié)果分析難度較大,故目前尚未獲得推廣。
綜上所述,當(dāng)前國內(nèi)外用于診斷早產(chǎn)兒腦損傷的診斷指標(biāo)主要包括影像學(xué)檢查指標(biāo)、生化診斷指標(biāo)以及行為檢查指標(biāo)等,臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒的具體情況,合理選擇檢查方法,以盡早確診,有助于改善患兒預(yù)后。
[1]封志純,李麗華,孔祥永,等.晚期早產(chǎn)兒的臨床特點及神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險[J].臨床兒科雜志,2011,29(2):199-200.
[2]周大昕,李芳榮,宋凌云,等.二維超聲聯(lián)合彩色多普勒對新生兒顱內(nèi)病變的臨床應(yīng)用與頭顱CT的對照研究[J].黑龍江醫(yī)藥, 2009,33(1):21-23.
[3]林淑蓮,卜秋強,冼云開.顱腦超聲在新生兒顱腦疾病的應(yīng)用價值[J].中國實用雜志,2012,2(27):98-99.
[4]張建云,鄭貴云,謝放勤,等.頭顱CT在新生兒窒息腦損傷的診斷價值[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2008,16(10):92-93.
[5]李長泓,程天立.新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的CT表現(xiàn)與預(yù)后關(guān)系探討[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2009,18(5):314-315.
[6]陳惠金.美國神經(jīng)學(xué)會新生兒神經(jīng)影像指南[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(2):157-160.
[7]穆靚,楊健,魚博浪,等.磁共振彌散加權(quán)及張量技術(shù)在新生兒缺血缺氧性腦病中的應(yīng)用[J].磁共振成像,2010,1(1):60-64.
[8]周曉麗,潘家華.核磁共振成像早期診斷對早產(chǎn)兒腦損傷的臨床研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(9):2300-2302.
[9]林奕浩,林少毓,廖耿輝,等.33例腦白質(zhì)損傷的臨床及MRI特征分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,8(15):259-260.
[10]劉光輝.早產(chǎn)兒常見腦損傷的相關(guān)因素研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué), 2009.
[11]孫陽,楊茵.早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷與治療損傷[J].福建省立醫(yī)院,2005,21(11):655-657.
[12]王曉煜.谷氨酸及其NMDA受體在新生兒缺氧缺血性腦損傷的IHMRS研究[D].中國醫(yī)科大學(xué),2010.
[13]李華君.S100B蛋白與早產(chǎn)兒腦損傷關(guān)系的研究[D].上海交通大學(xué),2008.
[14]史君然.血清神經(jīng)元特異性烯醇化媚、S100B蛋白水平早期評價[D].河北醫(yī)科大學(xué),2008.
[15]張曉燕,蘆紅茹,宋紅霞,等.20項新生兒行為神經(jīng)測定評分法對早產(chǎn)兒腦發(fā)育及腦損傷的評價[J].中國兒童保健雜志,2010,18 (2):159-162.
[16]段璐琦,朱長連.早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后及早期評估[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2012,21(2):244-246.
R722
A
1003—6350(2014)17—2573—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1004
2014-04-18)
吳惠文。E-mail:sophiakind@qq.com