吳惠文

(澄邁縣婦幼保健院，海南 澄邁 571900)

早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷指標(biāo)臨床應(yīng)用進展

吳惠文

(澄邁縣婦幼保健院，海南 澄邁 571900)

早產(chǎn)兒腦損傷是引起新生兒早期死亡的重要原因，存活早產(chǎn)兒存在智力及神經(jīng)發(fā)育異常，表現(xiàn)為腦癱、認(rèn)知障礙及視聽覺受損等。早期確診早產(chǎn)兒腦損傷并采取積極干預(yù)措施，是降低致殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文對當(dāng)前國內(nèi)外用于早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用進展進行了綜述。

早產(chǎn)兒腦損傷；早期診斷指標(biāo)；臨床應(yīng)用

早產(chǎn)兒腦損傷是引起新生兒早期死亡的重要原因，包括腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、腦室周圍-腦室內(nèi)出血(IVH)及出血后腦積水等，以PVL及IVH發(fā)病率最高。由于神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不成熟，且多伴有缺氧、窒息、顱內(nèi)出血及產(chǎn)傷等因素，10.0%～20.0%的存活早產(chǎn)兒存在智力及神經(jīng)發(fā)育異常[1]，如腦癱、視聽覺受損及認(rèn)知障礙等，且隨著月齡的增長神經(jīng)發(fā)育障礙表現(xiàn)越明顯。早期確診早產(chǎn)兒腦損傷并采取干預(yù)措施，是降低致殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，本文對當(dāng)前國內(nèi)外用于早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用進展綜述如下：

1 影像學(xué)診斷指標(biāo)

1.1 顱腦B超(US)早產(chǎn)兒腦室室管膜下的胚胎生發(fā)層基質(zhì)由于血管很細(xì)薄，很脆弱容易破裂和出血，特別是搬動患兒時導(dǎo)致其體位改變，常會引起患兒腦血流動力學(xué)的變化及腦血流自動調(diào)節(jié)功能異常，加重腦損傷，故早產(chǎn)兒出生后早期不宜搬運。US具有無輻射、對顱腦中央部位分辨率高、價格低廉且方便床邊檢查的優(yōu)點，成為早產(chǎn)兒腦損傷首選的診斷檢查方法，尤其適合不宜搬動的危重患兒[2]。以患兒囟門為透聲窗，US可清晰顯示腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，更容易發(fā)現(xiàn)腦顱內(nèi)、生發(fā)層基質(zhì)等部位出血及出血后腦積水，但早期無囊變的PVL等其他顱內(nèi)病變顯示不良，囟門已閉的早產(chǎn)兒不適合US檢查。超聲儀器性能的不斷提高及超聲檢查技術(shù)的逐步精確，尤其是高分辨力超聲及多普勒超聲的應(yīng)用，可清晰顯示腦實質(zhì)、腦室及各種腔隙結(jié)構(gòu)變化，對新生兒顱腦疾病的早期診斷具有重要的臨床意義[3]。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血50%發(fā)生于出生后24 h內(nèi)，80%～90%發(fā)生于出生后72 h內(nèi)。因此有學(xué)者建議，對所有早產(chǎn)兒特別是伴有窒息史及胎齡＜34周的患兒，應(yīng)于出生后早期常規(guī)行床邊US檢查，以及時篩查出無癥狀腦損傷患兒，以便及時進行干預(yù)。

1.2 顱腦CT顱腦CT可準(zhǔn)確直觀顯示顱內(nèi)出血、腦組織壞死以及腦出血等顱腦病變，準(zhǔn)確對出血部位定位，精確顯示腦缺氧缺血性損傷的范圍及部位，具有早期、快速、準(zhǔn)確及可重復(fù)操作的優(yōu)點。顱腦CT廣泛用于新生兒早期腦損傷的診斷及隨訪評估，但其不足會產(chǎn)生輻射、無法對早期無囊變的PVL做出準(zhǔn)確的診斷。顱腦CT可對腦出血、腦皮質(zhì)發(fā)育異常及顱腦畸形做出準(zhǔn)確診斷，尤其是對PVL終末期特異性較高，因此顱腦CT可用于圍產(chǎn)期有窒息史的早產(chǎn)兒腦損傷的首要檢查手段。顱腦CT對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的診斷及評估預(yù)后有重要意義，有利于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位及病變程度，有利于及時治療以改善預(yù)后[4]。但李長泓等[5]通過對HIE早產(chǎn)兒進行顱腦CT動態(tài)檢查，認(rèn)為僅通過患兒發(fā)病早中期的顱腦CT不易確定HIE的病變程度及預(yù)后，出生1個月后再行顱腦CT對病變程度進行評價更有價值，可見顱腦CT對HIE臨床分度的判斷欠缺精準(zhǔn)性，但顱腦CT對新生兒窒息顱內(nèi)損傷的診斷與判斷預(yù)后具有重要意義。

1.3 顱腦MRI顱腦磁共振成像(MRI)是利用原子核在磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號，呈現(xiàn)人體信息的影像技術(shù)，具有較高的空間分辨力、對微觀組織結(jié)構(gòu)的變化具有高敏感度、較好的組織對比度、無輻射以及多方位斷層成像的優(yōu)點。MRI其定量技術(shù)對于診斷顱腦不同程度的病理損傷的精準(zhǔn)性，及對評估顱內(nèi)能量代謝的客觀性，相比較其他影像技術(shù)MRI在診斷新生兒腦損傷方面更具應(yīng)用前景[6]。常規(guī)MRI能明確HIE病灶的部位、病變范圍以及與病灶發(fā)生部位周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但對于新鮮出血灶敏感性差者，出血72 h內(nèi)不宜行顱腦MRI檢查。彌散加權(quán)成像(DWI)能及時顯示腦細(xì)胞內(nèi)水分子的運動形式，適用于檢查HIE，在新生兒缺氧缺血發(fā)生6 h內(nèi)即可顯示高信號，以出生后數(shù)小時至1周為最佳時間。DWI所示高信號代表的細(xì)胞毒性水腫病理性改變多為不可逆性，患兒多遺留不同程度的神經(jīng)發(fā)育障礙，對診斷及判斷預(yù)后有重要臨床價值[7]。DWI比常規(guī)MRI能更早地顯示早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷[8]。氫質(zhì)子磁共振頻譜(MRS)可從定量的角度顯示腦顱內(nèi)代謝物水平的生化指標(biāo)，對判斷HIE所致的神經(jīng)元受損及能量代謝障礙具有重要價值。MRI對終末期PVL顯示最佳，可很好地顯示顱腦CT不能發(fā)現(xiàn)的髓鞘形成及膠質(zhì)增生等異常變化[9]。MRI的缺點是機器噪音大，費用昂貴，無法進行床邊檢查。

2 生化診斷指標(biāo)

2.1 細(xì)胞因子早產(chǎn)兒腦損傷常伴有感染及炎癥反應(yīng)，損傷部位的內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活而大量釋放腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素(IL)等細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)接近90%的PVL早產(chǎn)兒中腦損傷早期TNF-α、IL-6及IL-1β明顯增加，它們能夠由多種神經(jīng)細(xì)胞，如神經(jīng)元、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌。國外亦有資料表明，PVL早產(chǎn)兒無論有無感染史其局部細(xì)胞因子含量均增加，伴有嚴(yán)重感染的患兒細(xì)胞因子含量則顯著增加。

2.2 鐵代謝鐵離子在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟過程中非常重要，胎兒宮內(nèi)缺氧時鐵離子從蛋白中大量釋放導(dǎo)致神經(jīng)元受損，國外亦有研究發(fā)現(xiàn)，大腦的軸突運鐵會由于人體缺氧窒息而受到干擾，致使鐵離子堆積于腦白質(zhì)中。血清中處于未結(jié)合狀態(tài)的鐵離子是促進早期大腦發(fā)育的標(biāo)志[10]，具有100%的靈敏度及特異性，早產(chǎn)兒出生時其血液中的游離鐵離子含量及臍血中有核紅細(xì)胞的明顯增加，均可預(yù)示患兒宮內(nèi)發(fā)生神經(jīng)受損[11]，可判斷為患兒出生前即存在導(dǎo)致腦損傷的致病因素。

2.3 氨基酸當(dāng)大腦處于缺血缺氧或腦外傷等狀態(tài)時，谷氨酸、天門冬氨酸等興奮性氨基酸在腦脊液中的含量增加，細(xì)胞外谷氨酸及其受體含量增加，提示有大量的缺血缺氧性腦細(xì)胞凋亡，考慮為造成神經(jīng)元受損的重要環(huán)節(jié)[12]，同時，腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成障礙，腦內(nèi)營養(yǎng)所需氨基酸進一步減少，使腦損傷加重。MRS可用于檢測肌酐、膽堿、乳酸及乙酰天門冬氨酸等以反映腦代謝狀態(tài)，研究表明，當(dāng)乳酸含量升高、乙酰天門冬氨酸含量下降時，患兒多預(yù)后不佳。

2.4 蛋白質(zhì)S-100蛋白含量的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的特異性標(biāo)志物，反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的狀態(tài)，根據(jù)其含量可反映神經(jīng)系統(tǒng)受損程度及范圍。研究表明，對有圍生期窒息史及伴腦白質(zhì)受損的早產(chǎn)兒連續(xù)監(jiān)測其S-100水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒出生后24 h、7 d、21 d的S-100含量較健康新生兒明顯增加[13]。髓鞘堿性蛋白(MBP)是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中由周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺細(xì)胞與少突細(xì)胞合成的一類特殊蛋白，其含量增加可特異性反映急性腦實質(zhì)受損，而存在于大腦神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的神經(jīng)元特異性烯醇化酶則是神經(jīng)元受損的重要標(biāo)志物[14]，其含量增加提示預(yù)后不良。

3 行為檢查診斷指標(biāo)

3.1 新生兒行為神經(jīng)檢查新生兒行為神經(jīng)檢查法(NBNA)是基于Brazelton及Amieltison兩種檢測方法的優(yōu)點上建立的一種神經(jīng)運動檢測方法，共包括20個項目，可綜合反映新生兒的大腦功能發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)早期腦損傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[15]。但該方法主要適用于足月新生兒，如需用于早產(chǎn)兒檢查，應(yīng)當(dāng)糾正胎齡至滿40周后使用。

3.2 早產(chǎn)兒行為評估早產(chǎn)兒行為評估是評估新生兒行為的一種評分方法，適用于對早產(chǎn)兒及低體重兒的診斷，評估時間從出生至生后30 d，內(nèi)容包括注意力、運動、自主以及自我調(diào)節(jié)等情況進行綜合評價[16]。由于該方法評估過程繁瑣，結(jié)果分析難度較大，故目前尚未獲得推廣。

綜上所述，當(dāng)前國內(nèi)外用于診斷早產(chǎn)兒腦損傷的診斷指標(biāo)主要包括影像學(xué)檢查指標(biāo)、生化診斷指標(biāo)以及行為檢查指標(biāo)等，臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒的具體情況，合理選擇檢查方法，以盡早確診，有助于改善患兒預(yù)后。

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1003—6350（2014）17—2573—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1004

2014-04-18)

吳惠文。E-mail：sophiakind@qq.com