黃曉魏，麥 偉，顏志堅(jiān)，張維成，方文煥

(湛江中心人民醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524037)

腰椎退行性疾病是人的機(jī)體在老化過程中產(chǎn)生的一種自然退化的生理病變，當(dāng)發(fā)展到一定程度時(shí)會(huì)引起脊柱的不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)腰腿痛、間歇性跛行,甚至大小便障礙等臨床癥狀，給人們的生活帶來嚴(yán)重的不便，當(dāng)保守治療效果不佳時(shí)，早期的減壓，合適的內(nèi)固定及融合病變節(jié)段是其治療的有效方法和基本原則[1]。目前，醫(yī)療上使用quadrant微創(chuàng)通道對(duì)

腰椎進(jìn)行椎弓根釘內(nèi)固定及椎體間融合的手術(shù)方式治療腰椎退變性疾病，效果非常明顯?，F(xiàn)對(duì)我院腰椎退行性疾病的患者進(jìn)行研究，針對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)和新興微創(chuàng)系統(tǒng)的治療效果進(jìn)行對(duì)比，為臨床治療腰椎退行性疾病提供更有效的技術(shù)途徑和支持。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2013年1月在湛江中心人民醫(yī)院腰痛及下肢麻痛而就診的患者78例，并且在經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療后無效，嚴(yán)重影響了正常的工作和生活。在經(jīng)X線、CT及MRI檢查后確診為腰椎退行性病變，具體表現(xiàn)為：Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫并伴有相應(yīng)腰腿痛癥狀；術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出引起的腰痛或伴有神經(jīng)根癥狀；腰椎退行性側(cè)凸伴有腰椎矢狀位不穩(wěn)；椎間盤源性腰痛。已排除有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、并發(fā)脊柱結(jié)核或椎管內(nèi)占位性病變、嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者[2]。其中男40例、女38例，年齡47～59(53.2±3.5)歲。在78例患者中，有36例為腰椎失穩(wěn)癥，有13例為復(fù)發(fā)性腰椎盤突出，其余29例為腰椎滑脫。病變節(jié)段主要在L4～5及L5～S1。對(duì)所選患者的手術(shù)方式及其資料進(jìn)行回顧，根據(jù)患者的意愿和病情需要，分為傳統(tǒng)組36例、微創(chuàng)組42例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，具有可比性(表1)。

表1 兩組腰椎退行性病變患者基礎(chǔ)資料比較

1.2手術(shù)方法 傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(transforaminal interbody fusion，TLIF)進(jìn)行治療，患者取俯臥位，行后正中切口，從病變椎體的后正中位置切入，剝離雙側(cè)的骶棘肌，逐步暴露雙側(cè)的椎板和小關(guān)節(jié)突，置入雙側(cè)椎弓根螺釘。在有癥狀的一側(cè)進(jìn)行對(duì)上位椎體的椎板下緣、下位椎體椎板的上緣進(jìn)行切除，對(duì)暴露出的硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行牽開保護(hù)，切除椎間盤組織，處理好髓核和軟骨終板后，將經(jīng)過粉碎的骨塊填充在椎間隙的前方和椎間融合器內(nèi)。放置椎間融合器(cage)、連接棒和橫聯(lián)，對(duì)傷口進(jìn)行縫合和引流處理。

微創(chuàng)組：采用經(jīng)quadrant微創(chuàng)TLIF手術(shù)方式治療，患者處于俯臥位，腹部懸空。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定腰椎病變位置和節(jié)段，并找出病變椎弓根位置進(jìn)行標(biāo)記，做雙側(cè)正中旁切口，切開腰背筋膜并在多裂肌間隙插入定位導(dǎo)針。經(jīng)導(dǎo)針將擴(kuò)張?zhí)坠芎秃线m的擴(kuò)張葉片置入，固定自由臂，將工作的套管中央處于椎板間隙。在椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)置入定位導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置理想，取出導(dǎo)針，擰入椎弓根螺釘；用咬骨鉗咬除椎板及黃韌帶，保護(hù)神經(jīng)脊髓，暴露椎間盤，切除病變椎間盤組織，處理好軟骨終板，將粉碎的碎骨填入到椎間隙和cage，裝置cage和連接棒。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根螺釘與融合器的位置滿意后，取出擴(kuò)張管道，縫合傷口進(jìn)行常規(guī)的切口引流。對(duì)于Ⅰ度滑脫者，根據(jù)臨床表現(xiàn)實(shí)行單側(cè)的減壓手術(shù)，對(duì)于Ⅱ度滑脫者，實(shí)行擴(kuò)大減壓和椎體間融合術(shù)。

1.3術(shù)后處理方法 兩組均在術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，并使用抗生素常規(guī)預(yù)防感染處理，術(shù)后第2日實(shí)行雙下肢的直腿抬高練習(xí)。微創(chuàng)組患者在術(shù)后48 h后可以在腰圍的保護(hù)下逐步進(jìn)行行走，而傳統(tǒng)組患者則在14 d內(nèi)主要以臥床為主，然后逐步練習(xí)行走，直至術(shù)后1個(gè)月開始進(jìn)行正常行走。觀察患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及患者術(shù)后椎弓根釘和cage的位置情況，并在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行椎間融合評(píng)價(jià)。

1.4具體指標(biāo) ①手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量。②疼痛評(píng)分：對(duì)患者使用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者的疼痛等級(jí)，共10項(xiàng)，每項(xiàng)1分，3分以下表示有輕微疼痛，患者可以忍受；4～6分表示患者疼痛并已經(jīng)影響睡眠；7～10分表示患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。③融合率：根據(jù)椎間融合器的融合情況，計(jì)算患者的融合率。④并發(fā)癥：感染、血腫形成、椎間盤再突出、定位錯(cuò)誤、內(nèi)置物失敗、臨錐病。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)組的手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于微創(chuàng)組，并且患者在術(shù)中的失血量也多于微創(chuàng)組；在6個(gè)月后觀察椎體的融合程度及并發(fā)率，兩組間的融合率雖表現(xiàn)一致，但在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組腰椎退行性病變患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及各評(píng)分的比較

3 討 論

腰椎是人體進(jìn)行軀干活動(dòng)的一種樞紐[3]，承擔(dān)著人體一定的質(zhì)量，但隨著人的機(jī)體的老化，腰椎會(huì)出現(xiàn)一些病理方面的改變，導(dǎo)致人體出現(xiàn)腰腿疼痛或是下肢跛行等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響患者的社交活動(dòng)。研究證明，一般在人體到20歲時(shí)腰椎就會(huì)產(chǎn)生退變，尤其是腰椎間盤的改變，年齡的增長(zhǎng)、負(fù)重的增加，使得椎間隙及椎間盤產(chǎn)生損傷[4]。隨著對(duì)脊柱生物力學(xué)研究的深入，及X-Tube微創(chuàng)系統(tǒng)的問世，許多學(xué)者均通過該系統(tǒng)行TLIF手術(shù)，并獲得了良好的手術(shù)效果[5-6]。而在X-Tube操作技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)，則具有更多的適應(yīng)證，手術(shù)效果更理想。采用傳統(tǒng)TLIF治療的患者所用的手術(shù)時(shí)間要遠(yuǎn)高于采用quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)治療的患者，而同樣的失血量也多(P<0.05)；不同方式治療后的兩組融合率均在96%左右，但傳統(tǒng)手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率要高于quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)(P<0.05)，也說明了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)是治療腰椎退行性疾病有效的治療方法[7]，但其需要廣泛地剝離組織，對(duì)脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞大，可增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[8]，也可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的后背疼痛[9]，且手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，患者失血量大，存在一定的缺陷性，而可視通道quadrant微創(chuàng)技術(shù)有耗時(shí)短，患者失血量少、融合率高的特點(diǎn)，且可以減少骶棘肌的剝離，保留棘上韌帶和棘間韌帶，在很大程度上保留了脊柱后方的生物力學(xué)穩(wěn)定，有助于脊柱的穩(wěn)定，可以延緩脊柱鄰近節(jié)段的退變，更有利于椎體間植骨區(qū)的融合。

Quadrant微創(chuàng)通道技術(shù)具有保留脊柱的生物力學(xué)特點(diǎn)，減少創(chuàng)傷，病變脊柱的融合率高的特點(diǎn)，對(duì)患者的治療及康復(fù)都有一定的價(jià)值意義。但同時(shí)，作為一種新的技術(shù)，其仍存在一定的不足，需要進(jìn)一步的進(jìn)行完善，以期待臨床中發(fā)揮更好的療效。

[1] 毛路,沈憶新,王磊.椎間盤源性下腰痛臨床治療研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007(15):39-41.

[2] 張蕾,吳偉.腰椎椎間融合固定術(shù)治療退變性腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(1):520-521.

[3] 于一民.腰椎間盤突出伴不穩(wěn)后路不同融合固定方式的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(8):29-31.

[4] 劉鵬.非融合內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(22):4070-4073.

[5] 孫常太,張啟偉,申劍.經(jīng)X-Tube微創(chuàng)腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)手術(shù)體會(huì)[J].脊柱外科雜志,2004,2(3):185-l86.

[6] 石巖,崔文剛,肖德明.腰椎間盤融合器臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2013,34(1):45-48.

[7] 蔣華平,楊紅美,徐榮泰.腰椎退行性變和腰椎間盤突出致黃韌帶增厚的原因分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2011,22(9)：758-763.

[8] 孫天全,厲運(yùn)收.經(jīng)椎弓根后路短節(jié)段非融合固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(18):1670-1672.

[9] 袁維，徐建廣.后路椎弓根螺釘固定加椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].脊柱外科雜志,2008,6(4)：786-789.