戴振強(qiáng)，竇發(fā)坦，鄭 琦，姜立群，徐燕

(濰坊市婦幼保健院超聲科，山東 濰坊 261011)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)為婦科常見(jiàn)病，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜在多種因素的作用下侵入子宮肌層，在其中彌漫性生長(zhǎng)，并伴有周?chē)募蛹?xì)胞肥大和間質(zhì)細(xì)胞增生的一種良性病變[1]，主要表現(xiàn)為明顯的痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、貧血，甚至不孕等，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVUS)及經(jīng)腹部超聲(transabdomonal scanning,TAS)檢查對(duì)AM的診斷準(zhǔn)確率國(guó)內(nèi)報(bào)道不盡相同。本研究對(duì)臨床疑診的125例AM患者應(yīng)用TUVS及TAS進(jìn)行了對(duì)比觀察，并與病理對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年2月至2012年4月來(lái)濰坊市婦幼保健院婦科就診并經(jīng)臨床疑診為AM的125例患者，年齡24～55(40.8±7.0)歲，臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)者89例(71.2%)，月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)者75例(60.0%)，周期縮短16例(12.8%)，周期紊亂16例(12.8%)；陰道不規(guī)則流血27例(21.6%)。

1.2儀器 采用儀器為飛利浦5000、飛利浦iu22彩色多普勒超聲診斷儀，TAS探頭頻率為2.0～5.0 MHz，TVUS探頭頻率為5.0～9.0 MHz。

1.3方法 患者先適度充盈膀胱，取仰臥位行TAS檢查，探頭于下腹部依次掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，分別觀察和測(cè)量子宮及雙側(cè)卵巢，了解子宮大小、肌壁回聲、宮腔及附件情況；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像監(jiān)測(cè)子宮肌層內(nèi)血流變化。然后囑其排空膀胱后取截石位行TVUS檢查，觀測(cè)內(nèi)容與TAS相同，肥胖患者用手輕壓下腹部以改善圖像質(zhì)量[2]。對(duì)兩種檢查方法的結(jié)果分別計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。計(jì)算方法為：靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)；特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性)；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+假陰性+真陰性)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(假陰性+真陰性)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲診斷結(jié)果 本組125例可疑AM患者的TVUS、TAS及病理診斷結(jié)果：①TVUS診斷AM 114例，其中彌漫型32例(圖1A)、前/后壁型57例(圖1 B,C)、腺肌瘤型25例(圖1D),AM的彩色多普勒表現(xiàn)為散在星點(diǎn)狀或條棒狀血流信號(hào)(圖2A)；此114例患者，單純AM 55例，AM合并子宮肌瘤39例，合并附件區(qū)囊腫19例，合并巧克力囊腫7例，合并畸胎瘤2例，合并息肉2例，當(dāng)合并息肉時(shí)，子宮內(nèi)膜回聲可不均質(zhì)(圖 2B)；診斷子宮肌瘤6例，由于子宮肌瘤的膨脹性生長(zhǎng)，其聲像圖和彩色多普勒表現(xiàn)較AM略有不同(圖2 C,D)；另診斷附件區(qū)囊性腫塊3例；子宮附件未見(jiàn)明顯異常2例。②TAS診斷AM 86例(彌漫型20例、前/后壁型47例、腺肌瘤型19例)，單純AM 47例，AM合并子宮肌瘤20例，合并附件區(qū)囊腫19例，合并巧克力囊腫7例，合并息肉1例，合并畸胎瘤2例；另診斷子宮肌瘤22例；附件區(qū)囊性腫塊3例；子宮附件未見(jiàn)明顯異常14例。③本組125例患者共手術(shù)75例，經(jīng)病理證實(shí)AM 67例(合并子宮肌瘤24例)；單純子宮肌瘤7例(多發(fā)5例，單發(fā)2例)；子宮肥大1例。此75例患者TVUS診斷AM 68例，其中陽(yáng)性65例，誤診3例(2例為多發(fā)性子宮肌瘤，1例為子宮肥大)，漏診2例(AM合并子宮肌瘤)，診斷子宮肌瘤5例，診斷準(zhǔn)確率為93.3%(70/75)；TAS診斷AM 51例，其中陽(yáng)性47例，誤診4例，漏診20例，診斷子宮肌瘤4例，診斷準(zhǔn)確率為68.0%(51/75)(表1)。

表1 超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較 (例)

圖1A AM(彌漫型)：間雜蜂窩狀或不規(guī)則片狀低或無(wú)回聲區(qū)及高回聲結(jié)節(jié)

圖2A AM 點(diǎn)狀、條棒狀血流信號(hào)

2.2TAS與TVUS診斷AM的比較 TVUS對(duì)AM診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于TAS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表2 TAS與TVUS對(duì)診斷AM比較

3 討 論

AM是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。其病理特征是子宮肌層中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，周?chē)橛衅交?xì)胞肌增生肥大。國(guó)外較多應(yīng)用MRI診斷AM，MRI是術(shù)前診斷AM的唯一非損傷性方法，其診斷率幾乎達(dá)100%，但由于其價(jià)格高，在國(guó)內(nèi)無(wú)法普及。國(guó)內(nèi)主要依靠傳統(tǒng)的病史、婦科檢查和超聲等。由于超聲具有無(wú)創(chuàng)性，可重復(fù)性，可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)[3]，現(xiàn)已成為診斷AM最主要檢查手段之一，但在診斷中的價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，有報(bào)道稱可能與不同的檢查方法有關(guān)[4]。本研究中，TVUS診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.0%、93.3%、71.4%，均顯著地高于TAS檢測(cè)(P<0.05)。

3.1AM主要聲像圖特征 AM發(fā)生原因、機(jī)制迄今未獲統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)其分類學(xué)術(shù)界也尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)[5]。根據(jù)AM病變?cè)谧訉m肌層內(nèi)分布的具體部位和特點(diǎn)，現(xiàn)將AM的典型二維聲像圖表現(xiàn)分為三種：彌漫型、前/后壁型、局限型(腺肌瘤型),其聲像圖表現(xiàn)對(duì)比分析如下。

3.1.1子宮大小形態(tài) 各型AM子宮一般都呈均勻性或不均勻性增大，彌漫型AM患者子宮內(nèi)膜組織彌漫性侵入子宮肌層內(nèi)，故子宮外形飽滿，被膜光滑，呈球狀，前后壁厚度基本相同；前/后壁型AM患者子宮內(nèi)膜組織侵入肌層的某一部位或多個(gè)部位，使子宮肌層不均勻、非對(duì)稱性增厚，聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層一處或多處增厚，一般以后壁增厚者多見(jiàn)，此型AM子宮被膜亦光滑，或有輕微隆起；局限型AM病變多局限于肌層的某一部位，少數(shù)也可分散于多個(gè)部位肌層內(nèi)，聲像圖表現(xiàn)為子宮局部肌壁明顯增厚，可突出于子宮表面，表現(xiàn)為子宮形態(tài)失常，被膜不光整。當(dāng)此型單獨(dú)存在且呈較低回聲時(shí)，與子宮肌瘤鑒別困難。

3.1.2子宮內(nèi)膜線 AM患者子宮內(nèi)膜根據(jù)不同類型可居中、前移或后移，但其內(nèi)膜線一般為均勻性偏移，彌漫型和前后壁型AM患者的子宮內(nèi)膜整體呈“一”字形。局限型AM患者，當(dāng)病灶較大時(shí)，可占據(jù)整個(gè)前壁或后壁的大部分，由于病灶的局限性增生，可使子宮內(nèi)膜整體呈弧形改變，但AM子宮內(nèi)膜的回聲一般較均質(zhì)。而黏膜下或肌層內(nèi)靠近子宮內(nèi)膜的子宮肌瘤患者，由于子宮肌瘤局部擠壓子宮內(nèi)膜，常使其內(nèi)膜呈局部缺損、變形或局部偏移，有中斷、錯(cuò)位感，此點(diǎn)可作為AM與子宮肌瘤的一個(gè)鑒別點(diǎn)。當(dāng)子宮內(nèi)膜回聲局部不均質(zhì)，發(fā)生改變時(shí)，也常說(shuō)明伴隨有其他疾病。本組患者中有2例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局限性回聲增高，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。

3.1.3病變區(qū)肌層病理改變及回聲特點(diǎn) 病變區(qū)肌層病理改變?yōu)樽訉m肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體，周?chē)橛屑〖?xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的肥大增生；異位的子宮內(nèi)膜腺體可表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張的囊腺體，或呈團(tuán)塊狀、島狀分布；周?chē)〖?xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞增生較明顯。由于子宮內(nèi)膜侵入肌層，并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，所以病變區(qū)肌層與正常肌層在聲像圖上沒(méi)有明顯的分界；而異位內(nèi)膜組織周?chē)钠交≡錾鷦t使病變區(qū)域肌層回聲略低于正常肌層[6]；呈團(tuán)塊狀、島狀分布的腺體組織則可能表現(xiàn)為低回聲背景中的中、高回聲結(jié)節(jié)；而囊性擴(kuò)張的囊腺體或由出血形成的小的液性暗區(qū)則可能是聲像圖上小片狀無(wú)回聲區(qū)的病理學(xué)基礎(chǔ)。由于增生的肌細(xì)胞、團(tuán)塊狀的腺體及囊性擴(kuò)張的囊腺體和出血小囊對(duì)回聲的衰減各不相同，又使聲像圖表現(xiàn)為放射狀細(xì)條狀淺淡聲影，或伴有少許聲衰減或柵欄狀回聲衰減。

3.1.4彩色多普勒表現(xiàn) 病變肌層內(nèi)部可見(jiàn)散在星點(diǎn)狀或條棒狀血流信號(hào)，血流信號(hào)走行雜亂、方向感差。而子宮肌瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，壓迫周邊組織，一般子宮肌瘤周?chē)难餍盘?hào)多為弧形或半環(huán)狀、環(huán)狀，有抱球感，此亦為兩者的鑒別要點(diǎn)之一。頻譜多普勒特征：脈沖多普勒測(cè)腺肌病病變區(qū)動(dòng)脈頻譜形態(tài)與子宮動(dòng)脈類似，探測(cè)到低速高阻血流，收縮期呈尖峰狀，舒張成分少，舒張期切跡明顯，頻譜阻力指數(shù)較高。

3.2TVUS與TAS對(duì)AM診斷的比較 根據(jù)超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的比較及分析，TVUS對(duì)AM診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測(cè)值均高于TAS，在診斷AM方面，TVUS顯著優(yōu)于TAS。但在實(shí)際工作中，并不是TVUS就絕對(duì)優(yōu)于TAS：TAS可以全面地觀察子宮及其周?chē)M織器官的情況，探查范圍廣，視野大，但其空間分辨力較差，不能更清楚地顯示病灶的內(nèi)部回聲等細(xì)微結(jié)構(gòu)，特別是當(dāng)子宮后屈位時(shí)，不能很好地顯示肌層病灶的特征，容易受到患者體形肥胖、腸道積氣等因素干擾，并且還要充盈膀胱，給患者帶來(lái)很大的不便，醫(yī)患之間溝通不好時(shí)還容易產(chǎn)生不必要的糾紛。TVUS檢查不需要充盈膀胱，使子宮處于非受壓狀態(tài)，可以更準(zhǔn)確地顯示子宮內(nèi)病灶的聲像圖特征及血供情況，其高分辨率能夠更清晰地顯示與AM的細(xì)微結(jié)構(gòu)及病理變化，且不受患者肥胖及子宮位置的影響，有利于AM病灶的顯示和辨認(rèn)。但是當(dāng)病灶較大，如多發(fā)性子宮肌瘤或巨大子宮肌瘤，或病灶離宮頸較遠(yuǎn)時(shí)，TVUS受頻率的限制，不能完全顯示子宮或病灶全貌，此時(shí)對(duì)疾病的診斷就有一定的困難，在這一點(diǎn)上TAS就有著比較明顯的優(yōu)勢(shì)，可以作為T(mén)VUS的很好補(bǔ)充。另外，TAS價(jià)格較低廉，且適用范圍廣，而TVUS的價(jià)格則相對(duì)較高且不適用于未婚女性，這也是在實(shí)際工作中需要注意的問(wèn)題。

總之，超聲檢查在診斷AM方面的準(zhǔn)確性較高，且簡(jiǎn)單易行，方便快捷，價(jià)格低廉，為診斷AM的首選輔助檢查方法。雖然TVUS在AM的診斷上優(yōu)于TAS，但在實(shí)際工作中要注意根據(jù)不同情況選擇合適的檢查方法。

[1] 陳君杰.子宮腺肌病的病理超聲分型研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2005,11(2):116-117.

[2] 張慧穎.經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲在子宮內(nèi)膜異位癥中的診斷價(jià)值[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(5):364-365.

[3] 劉芳，陽(yáng)倩.經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷子宮腺肌癥的臨床價(jià)值[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,14(2):70-71.

[4] 李子亮.彩色超聲在鑒別診斷子宮肌瘤和子宮腺肌病中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(10):135-136.

[5] Gordts S,Brosens JJ,Fusi L,etal.Uterine adenomyosis：a need foruniform terminology and consensus classification[J].Reprod Biomed Online,2008,17(2)：244-248.

[6] Reinhold C,Tafazoli F,Mehio A,etal.Uerine adenomyosis:endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation[J].Radiographics,1999,19(5):147-160.