付 敏，師聰紅，張寶紅，王 娟，田斌

(包頭市第四醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

急性心肌梗死是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，可引起致死性心律失常、心力衰竭或休克，是冠心病的嚴(yán)重類型。該病主要見于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化患者，以老年人為主。大多是在從事重體力勞動、飽餐、情緒激動或由于嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等誘因作用下使心肌需氧量驟增，心排血量驟降，冠狀動脈灌注量銳減，血供中斷，引起部分心肌缺血甚至壞死[1]。判斷溶栓的效果有利于患者進(jìn)一步治療。冠狀動脈造影是判斷患者溶栓后再通的重要檢查方式[2]，但基層醫(yī)院可能不具有冠狀動脈造影的檢查條件，因此使用更簡便的檢查方式尤為必要。本研究主要探索急性心肌梗死溶栓治療后臨床指標(biāo)的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2013年1月包頭市第四醫(yī)院心內(nèi)科診斷為急性心肌梗死的患者100例，溶栓治療后，均采用臨床治療指標(biāo)以及冠狀動脈造影診斷溶栓后再通的效果。以臨床治療結(jié)果為指標(biāo)，采取常規(guī)治療方式和冠狀動脈造影方式。100例患者中男57例，女43例，年齡41～77(66.4±7.2)歲。其中53例患者急性前間壁心肌梗死，26例患者急性下壁心肌梗死，21例患者急性后壁心肌梗死。患者入院時梗死時間為30 min至10 h，平均(2.7±0.3) h。治療方式：患者入院后給予尿激酶150萬U靜脈注射，氯吡格雷300 mg口服；觀察記錄患者生命體征。

1.2診斷方式

1.2.1臨床指標(biāo) 患者符合溶栓適應(yīng)證，采用的溶栓藥物選用尿纖溶酶原激活劑治療。治療2 h后，根據(jù)臨床溶栓治療判定標(biāo)準(zhǔn)診斷血管是否再通。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：溶栓后2 h心前區(qū)疼痛緩解；溶栓后2 h心電圖ST段下降>50%；心肌酶高峰前移，肌酸激酶高峰出現(xiàn)時間<16 h，心肌肌酸同工酶高峰出現(xiàn)時間<14 h[3]；沒有新出現(xiàn)的心律失常。滿足以上兩個條件即可診斷為溶栓成功。

1.2.2冠狀動脈造影 患者溶栓后2 h采用冠狀動脈造影檢查，檢查時患者平臥與檢查床，采用全身麻醉的方式，經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺[4]，置入動脈鞘，X線機(jī)直視下將導(dǎo)絲送入冠狀動脈開口處，打入造影劑，觀察血管通暢情況。

1.3評價指標(biāo) 兩種診斷方式的診斷結(jié)果，以冠狀動脈造影檢查為標(biāo)準(zhǔn)，計算臨床指標(biāo)的靈敏度、特異度，以及采用冠狀動脈造影檢查患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。靈敏度=臨床再通例數(shù)/(臨床再通例數(shù)+臨床未再通例數(shù))×100%。特異度=冠狀動脈未再通例數(shù)/(冠狀動脈再通例數(shù)+冠脈未再通例數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方式結(jié)果的比較 冠狀動脈造影檢查與常規(guī)治療方式的溶栓后再通率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.126，P>0.05)(表1)。

表1 兩種檢查方式結(jié)果比較 [例(%)]

2.2臨床指標(biāo)判斷的靈敏度與特異度 檢測結(jié)果基礎(chǔ)上，以臨床指標(biāo)為依據(jù)診斷急性心肌梗死溶栓再通的靈敏度為96.3%(78/81)，特異度為94.7%(18/19),冠狀動脈造影診斷急性心肌梗死溶栓再通的靈敏度為98.7%(78/79)，特異度為85.7%(18/21)。冠狀動脈造影檢測的靈敏度與臨床常規(guī)指標(biāo)診斷的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.347，P>0.05),冠狀動脈造影檢測的特異度與臨床常規(guī)指標(biāo)診斷的特異度比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.651，P<0.05)。

表2 臨床指標(biāo)判斷的靈敏度與特異度 [例(%)]

2.3冠狀動脈造影檢查并發(fā)癥發(fā)生情況 冠狀動脈造影檢查患者血腫形成2例、心律失常1例、動脈內(nèi)膜損傷1例，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.0%、1.0%、1.0%。

3 討 論

急性心肌梗死是心內(nèi)科高發(fā)疾病，早期溶栓對于患者預(yù)后十分重要。常用的溶栓藥物有尿纖溶酶原激活劑、重組型組織酶原激活劑[5]等。冠狀動脈溶栓是診斷溶栓效果的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈溶栓是將導(dǎo)絲穿入血管，打入造影劑，在X線機(jī)下觀察血管情況[6]，可以清晰地顯示血管狹窄、堵塞情況，對于血管再通的顯示極為敏感。冠狀動脈造影屬于有創(chuàng)檢查[7]，會出現(xiàn)并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有局部血腫、動脈內(nèi)膜損傷以及心律失常等[8]。在行冠狀動脈造影檢查時，應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，遵循操作規(guī)范，盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床判斷溶栓后再通的指標(biāo)主要有患者臨床表現(xiàn)、動態(tài)心電圖以及心肌酶[9]。采用臨床指標(biāo)判斷簡單易行，且對患者無創(chuàng)。但臨床指標(biāo)受一定主觀因素的影響，如胸痛的消失及緩解，需要患者主觀判斷，降低了臨床指標(biāo)的敏感性。動態(tài)心電圖中ST段改變提示溶栓效果，ST段回升提示溶栓成功，但對于存在陳舊性心肌梗死的患者，ST段改變不可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床實際應(yīng)用過程總需注意。心肌酶譜診斷敏感性較高，通過心肌酶高峰的提前出現(xiàn)提示溶栓成功，心肌酶譜高峰多超過10 h，早期提示意義較低[10-11]。

本研究中,臨床指標(biāo)與冠狀動脈造影檢查結(jié)果對于溶栓效果的判斷，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且臨床指標(biāo)診斷急性心肌梗死溶栓再通的靈敏度為96.3%，特異度為94.7%?？梢?，臨床指標(biāo)對于急性心肌梗死溶栓后再通的診斷具有較高的特異度和靈敏度。因此，對于沒有冠狀動脈造影條件的醫(yī)院，可以采用臨床指標(biāo)判斷溶栓效果。李抒瑋等[9]的研究亦表明，血液生化、心肌酶譜等指標(biāo)對于患者溶栓效果的判斷具有很好的預(yù)測作用。李曉紅等[6]的研究則表明，心電圖中V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和，與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中ST段升高之和的比值，可有效地預(yù)測患者溶栓效果。可見，臨床指標(biāo)具有一定的主觀性，但是可以通過調(diào)整其適應(yīng)證以及逐步規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高其準(zhǔn)確率。

綜上所述，臨床指標(biāo)對于急性心肌梗死患者溶栓治療后再通情況的判斷有較高的準(zhǔn)確率，且為無創(chuàng)檢查，操作簡單方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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