蘇金花，寇海燕，梁 莉，陶丹丹

(武警總醫(yī)院超聲科，北京 100039)

心肌缺血是因為心臟動脈發(fā)生部分或完全堵塞導致流入心肌的血流量減少而導致的。血流的流量減少降低了對心臟的氧氣供應。缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是指由于長期心肌缺血導致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。ICM與擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)臨床表現(xiàn)上均出現(xiàn)心臟擴大、心律失常和充血性心力衰竭的癥狀，因此僅憑臨床表現(xiàn)很難將兩種疾病區(qū)分開，這也對預后和治療產生了影響。彩色多普勒具有診斷準確，成像清晰的特點，因此在ICM的診斷鑒別中也多有應用，目前多項研究顯示，利用ICM患者和DCM患者超聲心電圖和心動圖的特征，可以將兩種疾病鑒別區(qū)分開[2-3]。本研究旨在對彩色多普勒超聲在鑒別診斷ICM中的應用進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年6月至2012年11月武警總醫(yī)院入院的ICM患者共42例(ICM組)，其中男27例、女15例，年齡32～73(55.7±12.9)歲，病程2～8.5(5.3±2.8)年?；颊呔忻鞔_的冠心病癥狀，心臟明顯擴大，反復心力衰竭發(fā)作，據此確診。臨床表現(xiàn)為：心前區(qū)疼痛19例，下肢水腫8例，胸悶12例，呼吸困難3例。心電圖檢查：左心室肥大27例，病理性Q波改變13例，ST-T段改變12例，束支傳導阻滯1例。另外選取43例DCM患者作為DCM組，其中男29例、女14例，年齡35～77(57.2±11.2)歲，病程1.8～8.2(5.6±2.7)年，患者均符合WHO/ISFC(世界衛(wèi)生組織/國際心臟病學會)工作組1995年制訂的《擴張型心肌病的診斷標準》[2-3]。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較具有可比性。

1.2儀器和方法 兩組患者均行彩色多普勒超聲檢查，采用飛利浦公司生產的超凡彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進行多切面檢查，行胸骨旁左心室長軸切面、大動脈短軸切面、左心室短軸切面，胸骨旁四腔切面、五腔切面，心尖四腔切面、心尖五腔切面，心尖三腔切面、心尖二腔切面等多個切面。觀察各房室的大小、形態(tài)及大血管內徑，室壁厚度、結構及室壁運動幅度，各組瓣膜形態(tài)及其開關閉功能，瓣口反流情況；并評價心臟收縮期至舒張期房室大小形態(tài)的變化，測量左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、左心房內徑、左心室射血分數(shù)、每搏輸出量等心功能各項指標。

1.3瓣膜反流程度分級標準 輕度：反流束面積<4 cm2；中度：4 cm2≤反流束面積≤8 cm2；重度：反流束面積>8 cm2[4]。

2 結 果

2.1兩組超聲心動圖心態(tài)學表現(xiàn) ICM組患者左心室球形、室壁彌散性運動障礙、全心擴大超聲心動圖心態(tài)學表現(xiàn)均少于DCM組，且ICM組患者左心室圓拱門形、左心室心尖圓而薄、室壁節(jié)段性運動障礙、左心房室擴大等超聲心動圖心態(tài)學表現(xiàn)均多于DCM組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組各瓣膜反流情況的比較 ICM組二尖瓣和主動脈瓣有輕度反流，而DCM組的主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣均有反流，且出現(xiàn)中度和重度反流明顯高于ICM組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組超聲心動圖心態(tài)學表現(xiàn) [例(%)]

表2 兩組各瓣膜反流情況比較 [例(%)]

2.3兩組心功能指標及心電圖測值 ICM組患者左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、左心房內徑、心室射血分數(shù)、每搏輸出量、E/A均低于ICM組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組心功能指標及心電圖測值

3 討 論

心肌缺血是由心肌氧供需之間的不平衡所致。如果不進行治療，會導致心絞痛、心肌頓抑和心肌冬眠。有些心肌缺血患者不會顯示出任何臨床癥狀(無癥狀性心肌缺血)[5]。心肌缺血的臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛、頸部或下頜疼痛、肩臂疼痛、皮膚濕冷、呼吸短促和惡心、嘔吐。動脈堵塞時間過長可能慢慢發(fā)生心肌缺血，或者動脈阻塞突然發(fā)生時也可能發(fā)生心肌缺血。長期心肌缺血將導致ICM[6]。其臨床癥狀包括呼吸困難、胸部疼痛感及壓力感、心悸、體質量增加、失眠和極度的疲勞等。ICM的治療依據于心臟損傷的程度，可以選擇藥物治療或手術治療?；颊呖梢酝ㄟ^保持健康的生活方式(如飲食平衡、不抽煙等)來控制。對于ICM的診斷，通常有血常規(guī)檢查，檢查指標包括膽固醇和三酰甘油，成像檢查包括X線、CT掃描以及MRI?；蛘哌M行心電圖檢測，通過心臟電活動異常來進行診斷，超聲心動圖通過超聲波對心臟功能進行評估。

多普勒超聲技術是一種利用超聲技術來檢查心臟和血管狀況的技術。多普勒超聲檢測儀通過利用高頻聲波來顯示心臟圖像，超聲技術依據多普勒效應可以判斷血流速度和血流方向。多普勒超聲技術的優(yōu)勢是在不利用侵入性程序的情況下測量心臟血流速度。該技術常用于診斷某些心血管疾病，事實上是使用最廣的心血管疾病診斷技術之一[7]。其能提供大量有用信息，包括心臟大小和形狀、泵血能力、組織受損位置和范圍，對于心臟瓣膜疾病的評估尤其有效。它不僅能幫助醫(yī)師鑒定心臟瓣膜，同時也能滿足醫(yī)師對血流情況異常的判斷。通過測量心臟壁的運動，多普勒超聲技術可以幫助判斷和評估冠狀動脈疾病的存在情況和嚴重性。

ICM心電圖檢查的主要表現(xiàn)為左心室肥大，ST段壓低，T波改變，異常Q波及各種心律失常,如竇性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮、室性心動過速、心房顫動及心臟傳導阻滯等,且出現(xiàn)ST-T改變的導聯(lián)常按病變冠狀動脈支配區(qū)域分布,具有定位診斷價值。ICM超聲心動圖常表現(xiàn)為心功能不同程度地減低，左心室順應性及舒張功能降低。其超聲診斷具體標準為：全心擴大以左心室擴大為甚，彩色多普勒顯像各瓣膜關閉不全，室壁增厚，活動減弱、異?；顒?，心包積液，合并心力衰竭、心律不齊、心房顫動、心動過速[8]。心功能測定各項收縮指標均下降，左心室舒張功能差。

本研究結果顯示，ICM組心力衰竭大多呈現(xiàn)左心衰竭，繼而右心衰竭，DCM組大多出現(xiàn)全心衰竭；ICM組二尖瓣和主動脈瓣有輕度反流，而DCM組的主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣均有反流，且出現(xiàn)中度和重度反流顯著地高于ICM組；ICM組舒張功能降低，收縮功能正常，而DCM組則出現(xiàn)收縮功能降低，舒張功能異常。從本研究結果可知，彩色多普勒超聲對ICM的鑒別診斷具有無創(chuàng)、便捷和價格低廉的特點，為ICM的診斷提供可靠的圖像數(shù)據依據，對臨床診斷和之后的臨床治療方面都具有明顯的指導價值，可以作為ICM首選的影像學檢查方法。

[1] Queued HC,Hatzistergos KE,Oskouei BN,etal.Allogeneic mesenchymal stem cells restore cardiac function in chronic ischemic cardiomyopathy via trilineage differentiating capacity[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2009,106(33):14022-14027.

[2] Tsapakis EG,Eleftheriades M,Daskalakis G,etal.Prenatal diagnosis of fetal left ventricular non-compaction cardiomyopathy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,39(5):592-594.

[3] 李婕.二維超聲彩色多普勒對擴張性心肌病與缺血性心肌病的鑒別診斷[J].健康必讀:下旬刊,2012,31(8):15.

[4] 王新房.超聲心動圖學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:379.

[5] Spragg D,Dong J,Fetics BJ,etal.Optimal left ventricular endocardial pacing sites for cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(10):774-781.

[6] 許春紅.超聲心動圖在擴張型與缺血性心肌病的鑒別診斷價值[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(1):63-65.

[7] 古麗娜爾,寇繼紅.缺血性心肌病超聲心動圖分析93例[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2011,13(13):249.

[8] 吉志堅.彩色多普勒在冠心病心衰與擴張性心肌病鑒別診斷中的應用價值[J].交通醫(yī)學,2010,24(5):523-524.