潘 琦，崔國峰(綜述)，畢鄭剛(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,哈爾濱 15001)

骨肉瘤來源于間葉組織，多發(fā)生在骨組織，而在軟組織很少見。未經(jīng)治療，將發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化，甚至死亡。其一大生物學(xué)特點(diǎn)是出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的概率較高(90%轉(zhuǎn)移到肺)[1]。骨肉瘤的成功治療需要腫瘤科、外科、病理科、放射科等多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師緊密合作共同完成，因此治療應(yīng)該在能夠提供全方位護(hù)理的專設(shè)中心進(jìn)行。隨著對骨肉瘤發(fā)病機(jī)制以及轉(zhuǎn)移機(jī)制的不斷深入研究，以及新輔助化療的臨床應(yīng)用，將為骨肉瘤的治療提供新的、更為有效的綜合治療方法，也將為治療骨肉瘤療效的突破帶來新的希望。

1 骨肉瘤的流行病學(xué)

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年的長骨干骺端，尤以股骨下段和脛骨上段多見，由間葉組織產(chǎn)生的骨樣組織和未分化的骨組織組成[2]。骨肉瘤的發(fā)病率每年在普通人群中為200萬～300萬，但每年在15～19歲的青少年中的發(fā)病率為800萬～1100萬，約占青少年原發(fā)性惡性腫瘤的一半以上。男性的患病率約為女性的1.4倍[3]。

2 骨肉瘤的病因和發(fā)病機(jī)制

在大多數(shù)患者中，其病因仍不清楚。好發(fā)于青少年，與青春期骨組織的快速生長發(fā)育有關(guān)。部分病因是由輻射照射引起。烷化劑也可使病情進(jìn)一步惡化?；蛲蛔兓蚨喾N遺傳性疾病(如抑癌基因突變)導(dǎo)致的遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、Bloom綜合征和Li-Fraument綜合征等可增加骨肉瘤的發(fā)病率[4]。

3 骨肉瘤的診斷

局部疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受限是骨肉瘤典型癥狀和體征。在極少數(shù)情況下，特別是在腫瘤呈溶骨性破壞的患者，可出現(xiàn)病理性骨折。研究證明，在第一個(gè)5年內(nèi)，有20%～25%的患者常因不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早期診斷而出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移[5]。

骨肉瘤最常發(fā)生于長骨的干骺端，最常見的原發(fā)灶位于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端，膝關(guān)節(jié)周圍病變約占50%[6]。

對疑似骨肉瘤的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查和影像學(xué)檢查[7]。在X線平片上可表現(xiàn)為成骨性、溶骨性和混合性改變，常由于新骨形成而出現(xiàn)軟組織鈣化。典型的表現(xiàn)為Codman三角：腫瘤邊緣和周圍健康組織之間出現(xiàn)一個(gè)三角形的骨膜鈣化影。磁共振成像是評估軟組織受侵的最好方式，可以觀察到腫瘤與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系及有無髓內(nèi)腫瘤蔓延，有助于手術(shù)前的綜合評估。做磁共振成像檢查時(shí)應(yīng)包含病變骨及其相鄰的關(guān)節(jié)，以便發(fā)現(xiàn)跳躍病灶和鄰近部位轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶[8]。

胸部CT掃描和全身骨掃描是初步排除有無轉(zhuǎn)移灶的必要檢查，骨肉瘤缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物，但在一些患者中發(fā)現(xiàn)血清乳酸脫氫酶及堿性磷酸酶水平升高，兩者與預(yù)后差有關(guān)。由于骨肉瘤的化療藥物可影響心肝腎和造血系統(tǒng)，患者應(yīng)常規(guī)定期行肝腎功能、血細(xì)胞分析檢查和超聲心動圖或心電圖檢查。

4 骨肉瘤的組織病理學(xué)

組織病理學(xué)檢查是確診的首選方法。由于組織學(xué)表現(xiàn)的廣譜性，建議設(shè)立專門的活檢中心，以便對所獲得的組織材料采取合適的活檢技術(shù)進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行遺傳學(xué)評估。目前臨床上較為常用的組織病理學(xué)檢查方法為粗針穿刺切除組織活檢。也可手術(shù)切除活檢，可獲得足夠的組織材料進(jìn)行組織學(xué)評估和進(jìn)一步的研究。

活檢標(biāo)本在固定前應(yīng)及時(shí)送達(dá)專業(yè)的病理學(xué)家。診斷的要點(diǎn)為惡性間質(zhì)瘤細(xì)胞增殖并產(chǎn)生骨樣組織或骨組織。腫瘤組織內(nèi)骨樣組織或骨組織的產(chǎn)生量存在很大差異。因此，應(yīng)廣泛的抽樣，以便鑒別診斷。軟骨和纖維基質(zhì)也可出現(xiàn)在活檢組織中，反映了腫瘤細(xì)胞來源于間葉組織。WHO的分類[9]明確了普通型骨肉瘤的三個(gè)主要亞型：成骨細(xì)胞型、成軟骨細(xì)胞型、成纖維細(xì)胞型，反映了基質(zhì)內(nèi)腫瘤的主要類型。此外，WHO的分類也明確了其他組織類型的骨肉瘤，包括毛細(xì)血管型、小細(xì)胞型、骨旁和骨膜型以及低分化中央型和高分化表面型[9]，中央型接近于WHO Ⅲ級高度惡性腫瘤，表面型大多介于Ⅰ級和Ⅱ級之間。

5 多學(xué)科聯(lián)合治療的理論依據(jù)

單獨(dú)的局部治療是不充分的，因?yàn)橛?0%～90%的患者看似局部病變，也會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移至肺，如果沒有多學(xué)科聯(lián)合治療，甚至可導(dǎo)致死亡[9]。早期的一些研究認(rèn)為，盡管采用了多學(xué)科聯(lián)合治療，但骨肉瘤的治療效果仍不顯著[10]。目前學(xué)者研究認(rèn)為該療法，尤其是新輔助化療的療效是明顯的。Min等[11]應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)合治療333例晚期骨肉瘤患者，所有患者的平均存活時(shí)間為52個(gè)月，認(rèn)為術(shù)前化療是至關(guān)重要的。Quaye等[12]應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)合治療1例晚期股骨近端骨肉瘤孕期患者，認(rèn)為該療法不僅可以減少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以使孕婦得到及時(shí)的治療。目前看似局部病變的患者中約2/3主要采用新輔助化療[6]，化療時(shí)間通常至少6～8個(gè)月。

6 骨肉瘤的治療

6.1手術(shù) 手術(shù)的目的在于完整的腫瘤切除。腫瘤切除的范圍大小根據(jù)Enneking標(biāo)準(zhǔn)(表1)，不僅切除腫瘤本身，而且切除距瘤體兩端5～7 cm的健康組織[13]。隨著影像學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展以及術(shù)前良好的化療效果，以往的截肢治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｖ中g(shù)治療[6]。腫瘤切除后的重建是多方面的，包括瘤段骨切除加關(guān)節(jié)融合術(shù)、自體或異體骨關(guān)節(jié)移植、瘤段骨滅活與再利用、人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)等[14]。另一種治療膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤有效的生物重建方法為旋轉(zhuǎn)成形術(shù)，在功能上和心理上的治療效果等于甚至優(yōu)于人工關(guān)節(jié)重建，但因術(shù)后外觀欠佳限制了其發(fā)展[15]。

表1 骨肉瘤切除范圍的Enneking標(biāo)準(zhǔn)

骨盆骨肉瘤的手術(shù)治療仍面臨挑戰(zhàn)，一方面，因?yàn)橐壮霈F(xiàn)局部復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥多；另一方面，由于患者術(shù)后的生存率較低[16]，除手術(shù)治療外(可行半盆切除術(shù)或人工假體置換術(shù))，目前主要采用化療[17]。近期的研究顯示，胸腰部椎體骨肉瘤可行全椎體整塊切除術(shù)[18]。所有外科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該意識到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制訂個(gè)體化治療方案的重要性。

6.2放射療法 骨肉瘤被認(rèn)為是抗輻射腫瘤，因此局部放射治療的應(yīng)用受到限制[19]。目前各種放射增敏療法的臨床應(yīng)用提高了放療的療效。Ogawa等[20]應(yīng)用KORTUC Ⅰ(照射部位覆蓋一層H2O2紗布)治療的結(jié)果顯示，該法可以更安全、有效地緩解無法手術(shù)切除患者的臨床癥狀。此外，質(zhì)子治療(proton therapy，PT)和重離子治療也用于骨肉瘤的治療。Blattmann等[21]聯(lián)合應(yīng)用PT和重離子連續(xù)治療的結(jié)果顯示，該方法對正常組織損傷小，同時(shí)可獲得較好的預(yù)后。

6.3全身治療

6.3.1綜合化學(xué)治療 自20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用化療至20世紀(jì)80年代新輔助化療概念的提出，大多數(shù)骨肉瘤的治療都包括術(shù)前一段時(shí)間的新輔助化療。目前臨床治療常用化療藥物包括甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑及異環(huán)磷酰胺，是治療骨肉瘤的一線化療藥物[22]。除了傳統(tǒng)的化療藥物外，也有學(xué)者認(rèn)為咖啡因可增強(qiáng)化療的療效[23]。此外，試驗(yàn)研究證實(shí)[24]，通過下調(diào)核因子κB可扭轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞對化療藥物的耐藥性，提高療效。

6.3.2免疫調(diào)節(jié)治療 試驗(yàn)研究證實(shí)[25]，乳頭狀瘤病毒結(jié)合因子具有增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞免疫原性的作用，可激活體內(nèi)免疫細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗腫瘤作用。目前的隨機(jī)研究結(jié)果顯示[26]，化療完成后應(yīng)該應(yīng)用干擾素α維持治療。也有一些研究顯示[27]，術(shù)后化療的同時(shí)添加免疫調(diào)節(jié)劑脂質(zhì)體胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺，在提高患者的生存率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但長期隨訪的結(jié)果顯示，患者的生存率提高的不明顯。由于受試驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的限制，免疫調(diào)節(jié)治療的確切臨床療效還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)[28]。

6.3.3支持療法 隨著化療藥物的不斷更新發(fā)展，其相關(guān)毒性也不斷增加，支持療法的目的在于減輕這些化療藥物的相關(guān)毒性。甲烷磺酸鹽(神經(jīng)激肽1受體拮抗劑)、昂丹司瓊、地塞米松等藥物的應(yīng)用可顯著地改善大劑量化療后導(dǎo)致的嘔吐癥狀[29]。其他支持療法，如阿片類藥物可控制癌性疼痛，造血生長因子可改善化療藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重粒細(xì)胞減少癥。此外，粒細(xì)胞集落刺激因子可減少化療藥物的用量并增加組織對化療藥物的敏感性，但不能提高患者的生存率[30]。

6.4基因治療和分子靶向治療 試驗(yàn)研究證實(shí)[31]，反義基因(如c-myc)的重組腺病毒不僅影響腫瘤細(xì)胞的繁殖周期，而且能夠增強(qiáng)化療藥物的療效。分子靶向治療包括選擇性環(huán)加氧酶2抑制劑[32]和抑制胰島素樣生長因子受體1[33]。也有研究證實(shí)[34]，RNA干擾可有效地抑制骨肉瘤細(xì)胞中高遷移率蛋白家族A1基因的表達(dá)和阻止骨肉瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

6.5轉(zhuǎn)移性病灶和復(fù)發(fā)的治療 轉(zhuǎn)移灶的治療與原發(fā)灶的治療方法基本相同，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移時(shí)，在患者全身狀況允許的情況下可行剖胸探查術(shù)，必要時(shí)可行肺葉切除術(shù)[35]。有學(xué)者認(rèn)為[36]，肺轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量與患者的預(yù)后有密切的關(guān)系。

原發(fā)灶或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)后，再次手術(shù)治療的預(yù)后較差，患者的長期存活率<20%。隨著病情的發(fā)展，所有轉(zhuǎn)移灶均應(yīng)徹底的手術(shù)切除，否則易導(dǎo)致死亡。相反，二次手術(shù)后，有超過1/3的患者可存活5年或5年以上。甚至多次復(fù)發(fā)的患者行手術(shù)治療，也有可能達(dá)到治愈[37]。總體來說，CT掃描在評估肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量方面存在不足，在看似單側(cè)肺轉(zhuǎn)移的患者中，甚至無法檢測到對側(cè)肺有無轉(zhuǎn)移灶[38]。因此，在開胸探查時(shí)，建議行雙側(cè)肺觸診，以免遺漏。

7 隨訪和晚期治療效果

在大多數(shù)的研究中建議隨訪的間隔時(shí)間為在第1和第2年，每6周至3個(gè)月隨訪一次，在第3和第4年，每2～4個(gè)月隨訪1次，在第5～10年，每6個(gè)月隨訪1次，此后每6～12個(gè)月隨訪1次。每次隨訪的內(nèi)容包括病史，體格檢查，胸部X線平片。由于晚期轉(zhuǎn)移灶可能出現(xiàn)在診斷后10年以上，沒有被普遍接受的終止隨訪時(shí)間點(diǎn)[12]。在臨床治療和隨訪中觀察到綜合化療常影響肝、腎功能和造血系統(tǒng)，因此應(yīng)盡可能地做到定期隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)這些不良反應(yīng)，早期診斷，早期治療。

8 展 望

雖然手術(shù)重建技術(shù)在過去幾十年得到了顯著地提高，使大多數(shù)患者能夠接受保肢手術(shù)治療，但目前化療藥物與20世紀(jì)80年代初基本相同，存活率并沒有得到顯著地提高。進(jìn)一步的藥物對比研究是必要的，以便鑒定出新的靶向治療藥物。此外，由于骨肉瘤的嚴(yán)重危害性，進(jìn)行多中心、多國間群體合作性研究，對傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行創(chuàng)新，尋找出新的治療方法是以后的研究重點(diǎn)。相信隨著對腫瘤生長、侵襲性的分子水平實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，以及對骨肉瘤發(fā)病機(jī)制的不斷深入理解，尤其是化療耐藥性、基因治療和分子靶向治療臨床研究應(yīng)用的進(jìn)展，分子遺傳學(xué)的發(fā)展及多學(xué)科的交叉整合會使骨肉瘤的治療取得不斷進(jìn)步。新的抗腫瘤血管生成治療、腫瘤免疫治療以及腫瘤耐藥問題的解決，將為治療提供新的、更為有效的綜合治療方法，也將為治療效果的突破帶來新的希望。

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