夏 強，傅潺潺，竺祖軍，岳永寧，朱 敏

結核病的臨床表現(xiàn)多樣，可以累積全身各個系統(tǒng)，尤其是肺外結核病變往往十分隱匿，給臨床診斷帶來極大的困難[1]。目前細菌學檢查仍是結核病診斷的金標準，傳統(tǒng)的抗酸染色涂片敏感性僅有19.5%～35%[2-3]、而分枝桿菌普通培養(yǎng)則需要等6～8周左右的時問才能出報告，且培養(yǎng)條件要求高、陽性率較低，胸片對肺結核診斷有意義，但對肺外結核診斷幾乎沒有意義[4]。臨床應用廣泛的結核菌素皮膚試驗(Tuberculin Skin Test，TST)，由于其所用的抗原為結核菌素純蛋白衍生物為卡介苗和多種分枝桿菌共有，有較高的假陽性，另TST對于免疫抑制的患者缺乏足夠的敏感度導致假陰性[5-6]。目前基因診斷技術的PCR等[7]，由于實驗條件限制在很多基層單位不適合開展。因此敏感、特異、快速、低成本的快速檢測方法十分重要。最近，英國學者Lalvani[8]建立結核感染T細胞檢測，歐美國家相繼批準使用成為分析診斷結核感染的最主要方法之一，但此種方法價格昂貴，國內結核患者普遍比較貧困，難以推廣。因此，國內臨床上結核抗體仍然作為篩查結核病的主要方法之一。本文利用結核抗體IgG/IgM檢測110例疑似結核患者、215例非結核肺部疾病患者和100例健康對照人群，并以臨床診斷作為金標準評價該方法的敏感度和特異性，為結核病的監(jiān)測提供一定的實驗室依據。

1 材料與方法

1.1標本來源 110例疑似結核患者和215例非結核肺部疾病患者標本于2013年1月至2013年6月收集自浙江省結核病診斷治療中心門診結核病患者，其中疑似結核患者男性66例 ，女性44例；年齡9～89歲，平均年齡48.17歲；非結核肺部疾病患者男性132例 ，女性93例；年齡1～89歲，平均年齡45.58歲。110例疑似結核患者根據根據《肺結核和治療指南》[9]診斷為結核102例，其中肺結核的患者73例，肺外結核的患者29例(包括結核性胸膜炎11例、結核性腹膜炎3例、腰椎結核3、腎結核1例、盆腔結核3例和腸結核4例、淋巴結核3、結核性心包炎1例)，非結核分枝桿菌(nontuberculosismycobacteria，NTM)感染患者8例。根據臨床表現(xiàn)、病理學診斷、痰涂片和細菌培養(yǎng)及X線等輔助診斷排除結核病診斷其他肺部疾病的患者215例(包括肺炎129例、肺癌17例、支擴26例、、肺氣腫15例、矽肺28例)。100例對照者標本來自于既往無結核病史、X-線輔助診斷無明顯異常體檢者。

1.2方法

1.2.1痰抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養(yǎng)(L-J酸性培養(yǎng)法) 按照中國防癆協(xié)會《結核病實驗室檢驗規(guī)程》[10]標準。

1.2.2IgG/IgM檢測 對入選的425例樣本進行結核抗體膠體金IgG/IgM檢測，試劑盒為北京健乃喜生物技術有限責任公司生產。靜脈血清標本按常規(guī)法采集、分離、貯存，試驗步驟按各試劑盒說明書的要求進行，實驗過程和結果判定嚴格按產品操作說明書進行。

1.2.3分枝桿菌鑒定 采用梅里埃公司Hain-Test 檢測，按照《現(xiàn)代結核病診斷技術》[11]標準操作、質控。

1.2.4結果分析和比較 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對不同檢測方法的檢測結果進行分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1異種血清抗結核分枝桿菌抗體檢測結果 以臨床診斷為金標準，抗體IgG檢測肺結核患者的陽性率為75.34%(55/73)，5例涂陰培陰疑似肺結核患者，結核抗體檢測IgM陽性、IgG陰性，經隨訪兩個月后，均診斷為肺結核患者?？贵wlgG+lgM檢測肺結核陽性率達到82.19%(60/73)。肺外結核29例，陽性率為55.17%(16/29)，其中診斷結核性胸膜炎陽性率為81.81%、腸結核為75%、結核性腹膜炎及淋巴結核均為66.67%。結核性心包炎、盆腔結核、泌尿系結核和腰椎結核均為0。非結核疾病和對照人群陽性率分別為7.4%(16/215)、11%(11/100)。對33例培養(yǎng)陽性的分枝桿菌進行Hain-Test檢測，發(fā)現(xiàn)8例非結核分枝桿菌，分別為6例胞內分枝桿菌， 2例膿腫分枝桿菌，均為60歲以上患者，抗體lgG、lgM檢測均為陰性。見表1。

2.2不同方法對415例樣本的檢測結果比較 415例樣本中結核抗體lgG+IgM、痰培養(yǎng)法和痰涂片法的敏感度分別為74.51%、24.51%和20.59%，結核抗體lgG+IgM敏感度明顯高于痰培養(yǎng)法(24.51%)和痰涂片法(20.59%)，(χ2=51.00，P<0.05；χ2=59.46，P<0.05)，見表2。結核抗體IgG/IgM在涂陽及涂陰的檢出率分別為76.19%(16/21)和70.07%(60/81)；結核抗體IgG/IgM在培陽及培陰的檢出率分別為76%(19/25)和74.03%(60/77)；結核抗體IgG/IgM在涂陰、培陰的檢出率為73.97%(53/73)；在涂陽、培陽的檢出率為82.35%(14/17)，見表3。

不同方法檢測肺內及肺外結核患者的敏感度比較 抗體lgG+lgM檢測肺結核和肺外結核的敏感度分別為82.19%(60/73)和55.17%(16/29)，肺結核和肺外結核的敏感度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.98，P<0.05)，見表4。

表1 異種血清抗結核分枝桿菌抗體檢測結果

表2 不同方法對415例樣本的檢測結果比較

Note:▲8 cases of culture positive and 2 cases of smear positive were identified to be NTM in non-TB.

2.4不同年齡組結核抗體檢測結果 102例結核患者年齡段從1歲到89歲，我們在研究中將病人分為嬰幼兒組(1～3歲)，少年組(4～20歲)，青年組(21～40歲)，中年組(41～60歲)和老年組(60歲以上)。各組間整體比較分析，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.41，P<0.05)；結核抗體IgG/IgM在青年組和中年組陽性率中、少年組和老年組陽性率中差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.90，P>0.05；χ2=0.58，P>0.05)；青年組與老年組相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.75,P<0.05)；中年組與老年組相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.48,P<0.05)；中年組與少年組相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.08，P<0.05)，見表5。

表3不同類型結核檢測結果的比較

Tab.3Comparisonondifferenttypesoftuberculosisbythedetectionresultsofserumantibody

GroupnPositive of IgGPositive of IgMPositive rate (%)s(-)?8155570.07s(+)2116076.19c(-)7752574.03c(+)?2519076.00s(+)c(-)42050.00s(+)c(+)1714082.35s(-)c(+)86075.00s(-)c(+)7349573.97

Note:*smear (s), culture(c).

表4不同方法檢測肺內及肺外結核患者的敏感度比較

Tab.4Comparisononsensitivityofdifferentmethodsfordetectionofpulmonaryandextrapulmonarytuberculosispatients

MethodPulmonary TB,n=73Extrapulmonary TB, n=29Positive(%)SensitivityPositive(%)SensitivitySmear1926.0326.9Culture2331.5126.9IgG/IgM6082.191655.17

表5不同年齡組結核抗體檢測結果

Tab.5Comparisonoftheresultsindetectionofantibodytodifferentagegroupsoftuberculosispatients

Age group IgG/IgMPositive (%)Negative (%)TotalBaby 02(100)2Children5(50.00)5(50.00)10Youth 25(96.15)1(3.75)26Middle-aged35(89.74)4(10.26)39Elderly9(36.00)16(64.00)25Total7428102

3 討 論

我國肺結核發(fā)病率位于世界第二，活動性結核患病率達367/10萬人，但結核發(fā)現(xiàn)率僅為39%[12]。快速診斷及治療活動性結核患者是我們結核防控項目的重點，目前常規(guī)檢測很難達到這一點[13-14]。近幾十年，結核菌抗體用于結核病的診斷是結核病研究的主要課題之一。檢測結核抗體從方法可以分為ELISA法、免疫色譜法(DIG-FA)和免疫膠體金層析法。而產品質量主要在于抗原表位的選擇及純化水平。目前結核抗體IgG主要選擇使用純化的結核菌細胞壁多糖,最常用的是結核菌LAM；基因工程表達的結核分枝桿菌特異性抗原,38kDa 和16kDa蛋白。本研究用免疫層析法，檢測試劑條含有膠體金標記的結核抗原和提取自新西蘭白兔的IgG、小鼠抗人IgM抗體。所用的結核抗原由重組DNA方法在大腸桿菌表達獲得。

結核病診斷的金標準是通過臨床痰標本觀測或培養(yǎng)出抗酸分枝桿菌并行菌型鑒定。雖然該法特異性高，但有大約50%漏檢，且需費時2～8周，因而無法快速明確診斷，特別是對涂陰、培陰、無痰的肺結核病人或肺外結核病人更難以診斷，影響到治療方案的及時確定。通過415例樣本研究顯示，抗體IgG/IgM檢測結核病患者的敏感度為74.51%，與國外報道相近[15]，高于痰涂片及普通酸性羅氏培養(yǎng)法?？贵wIgG/ IgM檢測肺結核和肺外結核的敏感性分別為82.2%和55.2%，二者有顯著性差異，其中在結核性心包炎、盆腔結核、泌尿系結核和腰椎結核中檢測陽性率為0，出現(xiàn)這種結果可能是本研究肺外結核樣本量較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，5例結核抗體lgM陽性、lgG陰性患者，根據臨床表現(xiàn)、病理學診斷、痰涂片、痰培養(yǎng)及X-線輔助無法判斷是否為結核，轉為臨床觀察。經過2個月隨訪，5例lgM陽性患者均為結核初治患者，而抗體lgG仍為陰性。分析其原因可能是不同抗結核抗體在結核病病程不同時間檢測有關。IgM型抗結核抗體一般在動物免疫8周后明顯升高，但持續(xù)時間較短。再次免疫反應產生的抗體主要是IgG，且含量高，持續(xù)時間很長。研究顯示[16]，結核抗體lgM檢測結核敏感性為11%，特異性lgG+lgA+lgM為90%。本研究抗體lgG+lgM檢測結核檢出率達到82.2%，比單項lgG檢出率75.3%，增加了6.9%。根據2011年3月衛(wèi)生部發(fā)布的全國第五次結核病流行病學現(xiàn)場調查結果表明[17]：中國感染結核病菌的人數則超過5億人，意味著增加6.9%的檢出率，就可以增加約3 450萬例結核病例的檢出，從而有助于結核病的及時治療及減低結核病的傳播，間接地降低結核病的發(fā)生率。由此可見，IgM檢測可以補充IgG檢測的局限性。由此看來，抗結核抗體lgM的檢測在結核病早期診斷中有重要的參考意義，可作為一項主要診斷指標。

結核抗體IgG/ IgM、痰涂片、痰培養(yǎng)3種方法的特異性分別為91.64%、97.52%和99.38%，結核抗體略低于痰菌培養(yǎng)和痰涂片法，但痰菌培養(yǎng)需要耗時6～8周，而痰涂片法的靈敏度只有8.7%，且完成結核抗體整個檢測只需20 min。本研究是以肺內、外結核結核患者全血作為檢測標本，根據結核抗體檢測原理實際上標本類型可以是胸腹水、腦脊液等，給肺外結核的診斷提供了更多的支持。另外痰涂片、培養(yǎng)陽性還需要進一步鑒定，區(qū)分結核分枝桿菌與NTM感染，避免治療方案錯誤，延誤病程。

通過102例結核患者年齡段分組分析，嬰幼兒組、少年組和老年組檢出率分別為0、50%、36%，遠低于青年組和中年組的96.15%和89.74%。主要原因可能是患者的免疫功能低下, 結核抗體的濃度太低無法檢測，但不能排除感染結核分枝桿菌的可能。嬰幼兒、老人結核患者臨床癥狀不典型，如果伴發(fā)其他疾病，常常照成誤診，形成對潛伏性結核感染(latent tuberculosis infection LTBI)[1]。另外，我們發(fā)現(xiàn)8例NTM感染全部在老年組。6例為胞內分枝桿菌，2例為膿腫分枝桿菌。近年來， NTM 的發(fā)病率也在迅速上升。據2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，2010年[17]NTM 占分離菌株的22.9%[17]，較2000年[18]11.1%明顯增加[18]，值得廣泛的注意。

綜上，不能區(qū)別結核與LTBI 是該方法的內在缺陷，同時結核抗體檢測也一些局限性，如重癥肺結核病、結核病合并糖尿病、老人和兒童患者等免疫低下患者，檢測結果可能會是陰性。但是，作為快速、方便、經濟的方法結核抗體檢測可以成為臨床診斷及鑒別診斷的重要依據之一。

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