徐東芳，王 慶，李 孳，李東方

耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(Multi-drug resistance tuberculosis，MDR-TB)的出現(xiàn)，給結(jié)核病的防治帶來了極大的困難，使結(jié)核病發(fā)病率和病死率不斷升高，現(xiàn)今已成為全世界結(jié)核治療和控制的難題[1]。隨著二線藥物的普遍使用，對(duì)二線藥物耐藥的MTB在全球各地區(qū)均有所發(fā)現(xiàn)，廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB)的出現(xiàn)，更是對(duì)全球結(jié)核病的控制帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。本研究通過從安徽地區(qū)結(jié)核病患者分離出的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一、二線抗結(jié)核藥物耐藥情況進(jìn)行調(diào)查，以了解本地區(qū)結(jié)核分枝桿菌耐藥情況，為制定合理的結(jié)核病化療方案和控制措施提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 420例結(jié)核分枝桿菌菌株來自2010年10月至2011年4月我院門診及住院結(jié)核病患者的臨床分離株。其中初治培陽(yáng)結(jié)核患者是指從未用過抗結(jié)核藥物或治療時(shí)間<1月的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病人，復(fù)治培陽(yáng)結(jié)核病患者包括復(fù)發(fā)或者初治失敗的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病人，MDR-TB系指菌株至少耐異煙肼和利福平兩種藥的病人。

1.2藥敏實(shí)驗(yàn) 至少對(duì)利福平和異煙肼耐藥判為MDR,藥敏試驗(yàn)采用絕對(duì)濃度間接法[3]，觀察的藥物(μg/mL)分別為一線藥物利福平(50,250)、異煙肼(1,10)、鏈霉素(10,100)、乙胺丁醇(5,50)， 以及二線藥物對(duì)氨基水楊酸鈉(1,10)、左氧氟沙星(5,50)、丙硫乙煙胺(25,100)和丁胺卡那(10,100)，低濃度生長(zhǎng)1+以上為耐藥，并用H37RV標(biāo)準(zhǔn)菌株常規(guī)質(zhì)控監(jiān)測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)一線抗結(jié)核藥物藥敏結(jié)果 在420分離的結(jié)核分枝桿菌菌株中，總耐藥率和耐多藥率分別是29.05%和14.52%,其中初治耐藥率和耐多藥率分別是15.93%和6.79%，復(fù)治耐藥率和耐多藥率分別是52.86%和30.0%。復(fù)治患者耐藥率明顯高于初治患者(P<0.01)。420株結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線藥物利福平(RIF)、異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)的耐藥率分別是22.14%、20.0、17.38%和0.95%,顯示除EMB的耐藥率較低外，對(duì)其它一線藥物的耐藥率均在20%左右。年齡段41～60歲耐藥率均顯著高于其他年齡段(P<0.05)；男性和女性病例組間耐藥率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，結(jié)果見表1。

2.2對(duì)二線抗結(jié)核藥物的藥敏結(jié)果 二線抗結(jié)核藥物總耐藥率為22.62%(95/420)，其中左氧氟沙星(LVFX )和丙硫乙煙胺的耐藥率較高，分別為13.33%(56/420)和12.86%(54/420)，阿米卡星(AMK)和對(duì)氨基水楊酸(PAS)較低，分別為4.52%(19/420)和5.24%(22/420)。61株MDR-TB病例中，耐二線藥物的總耐藥率高達(dá)42.62%(26/61)，復(fù)治患者的耐藥率明顯高于初治患者(P<0.01)，年齡段41～60歲耐藥率均顯著高于其他年齡段(P<0.05)；男性和女性病例組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P>0.05)。

表1 420例結(jié)核病病例對(duì)一線抗結(jié)核藥物藥物敏感性結(jié)果分析

3 討 論

本研究的病例來源于安徽省法定專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(結(jié)核病研究所和胸科醫(yī)院)，從痰培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)核病病例中分離出420株結(jié)核分枝桿菌，具有一定代表性。相關(guān)實(shí)驗(yàn)均參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行，質(zhì)量控制較好，能較真實(shí)反映安徽省結(jié)核病的耐藥現(xiàn)狀。初治病例中的耐藥水平是反應(yīng)一個(gè)地區(qū)耐藥結(jié)核結(jié)核分枝桿菌傳播的嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，復(fù)治病例中的耐藥水平可從一個(gè)側(cè)面反映一個(gè)地區(qū)抗結(jié)核藥物使用、管理規(guī)范與否；MDR-TB的發(fā)生率是評(píng)價(jià)地區(qū)耐藥水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)一線抗結(jié)核藥物療效的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，420株結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線藥物總耐藥率為29.05%(122/420)，MDR-TB為14.52%(61/420)，其中初治分別為17.14%(48/280)和6.79%(19/280)，復(fù)治病例為52.86%(74/140)和30.0%(42/140)，均高于全球平均水平[4]?？偰退幝屎腿珖?guó)基線調(diào)查水平(30.40%)結(jié)果一致，但是MDR-TB高于全國(guó)平均水平(9.2%)[5]，提示安徽地區(qū)存在一定程度上的耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播，復(fù)治病例中的耐藥水平較高。這說明在過去，安徽地區(qū)在抗結(jié)核藥物使用、直接督導(dǎo)下的短程化療(Directly Observed Treatment Short-course chemotherapy, DOTS)方案執(zhí)行等治療結(jié)核病的環(huán)節(jié)中可能存在不足。但本研究的研究對(duì)象主要來自法定結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的門診和住院病例，可能高估總體耐藥水平，研究對(duì)象來源不同可能是導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果差異的一個(gè)原因，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象來源監(jiān)測(cè)證實(shí)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果還發(fā)現(xiàn)年齡41～60歲組的無論INH、RFP和MDR-TB發(fā)生率均顯著高于其它年齡段，可能原因是這年齡段的人群長(zhǎng)期外出打工，面臨的生活壓力較大，對(duì)健康關(guān)注程度不夠有關(guān)。男性和女性病例組對(duì)一、二線抗結(jié)核藥物的耐藥率和耐多藥率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，和Helbling等[6]的研究結(jié)果一致。

表2 420例結(jié)核病對(duì)二線抗結(jié)核藥物藥物敏感性結(jié)果分析

420例結(jié)核患者對(duì)二線藥物的總耐藥率為22.62%(95/420)，其中左氧氟沙星耐藥率最高，為13.33%(56/420)，阿米卡星耐藥率最低(4.52%)。氟喹諾酮類藥物的高耐藥率可能有以下幾方面原因：首先較易從市場(chǎng)上獲得氟喹諾酮類藥物，已作為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物[7]，這與結(jié)核病患者對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性顯著相關(guān)；其次可能是我國(guó)近年來廣泛應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物(尤其是氟喹諾酮類藥物)治療耐藥結(jié)核病，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市更為多見。氟喹諾酮類藥物是MDR-TB治療方案中的核心藥物，目前常用的氟喹諾酮類藥品包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。我國(guó)治療MDR-TB時(shí)一般選用左氧氟沙星。在治療XDR-TB時(shí)選用莫西沙星，如果對(duì)該類藥物產(chǎn)生耐藥，治療效果將受到嚴(yán)重影響。本研究中61例MDR-TB患者對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥率為42.62%(26/61)，均低于我國(guó)山東地區(qū)72.6%、河南省的48.1%和上海的51.8%[9-11]，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平[12]。由于本研究未進(jìn)行其他常用二線抗結(jié)核藥物(如卷曲霉素、卡那霉素和氧氟沙星等)敏感性檢測(cè)，因此本組患者對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥率可能被低估，也可能遺漏部分XDR-TB耐藥肺結(jié)核患者。本研究結(jié)果表明，安徽地區(qū)耐藥結(jié)核病患者對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥率較高，這對(duì)結(jié)核病控制帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。提示在常規(guī)檢測(cè)一線抗結(jié)核藥物敏感性的基礎(chǔ)上，應(yīng)開展二線抗結(jié)核藥物敏感性檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者并給予合理治療。

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