●張帆 方玫玫

淺談影響醫(yī)院規(guī)模的內(nèi)部因素

●張帆 方玫玫

醫(yī)療服務(wù)供給的矛盾時常見諸報端，而與此同時，醫(yī)院本身是否有條件擴(kuò)大規(guī)模就是個值得探討的問題。文章從影響醫(yī)院規(guī)模的內(nèi)部因素角度出發(fā)，在醫(yī)院有合適發(fā)展規(guī)模的外部環(huán)境前提下，以財(cái)務(wù)狀況、人力資源狀況為討論對象，說明醫(yī)院自身是否具備發(fā)展的可執(zhí)行性。

醫(yī)院規(guī)模 內(nèi)部因素 財(cái)務(wù)狀況 人力資源狀況

在社會不斷發(fā)展的今天，人們越來越重視健康問題。我國近年來發(fā)展較快，人口的增多，城市的擴(kuò)大，工廠的興建，科學(xué)的進(jìn)步帶來化肥的普遍使用、廢氣及污染物的不斷增加，使人類的疾病發(fā)生極大的變化，相應(yīng)地就醫(yī)需求也發(fā)生了變化。醫(yī)療服務(wù)供給的矛盾時常見諸報端，而與此同時，醫(yī)院本身是否有條件擴(kuò)大規(guī)模就是個值得探討的問題。

影響醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的內(nèi)部因素是相對于外部因素來說的，主要指的是醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和人力資源狀況這些反映醫(yī)院自身發(fā)展情況的因素。在醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的決策過程中，考慮過外部影響因素后，如果醫(yī)院處于一個適合發(fā)展規(guī)模的外部環(huán)境因素下，那么，可以進(jìn)一步考慮醫(yī)院的內(nèi)部因素。在考慮內(nèi)部因素的時候，主要是要解決在醫(yī)院有合適發(fā)展規(guī)模的外部環(huán)境下，自身財(cái)務(wù)狀況、人力資源狀況是否具備發(fā)展的可執(zhí)行性。下面就這個問題分兩點(diǎn)論述：

一、醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況

評價醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況可以從多種指標(biāo)體系中體現(xiàn)，但是作為判斷醫(yī)院規(guī)模是否有能力擴(kuò)大的指標(biāo)，筆者認(rèn)為分析醫(yī)院的收益能力、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、營運(yùn)能力這三大項(xiàng)目已經(jīng)足夠說明了。從這三方面的分析，可以得出一家醫(yī)院是否有擴(kuò)大規(guī)模的可行性。

首先，考慮醫(yī)院的收益能力。一個醫(yī)院如果計(jì)劃擴(kuò)大規(guī)模，至少其最近幾個會計(jì)年度收支結(jié)余為正數(shù)。醫(yī)院總的收入分為財(cái)政補(bǔ)助收入、上級補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入三大部分。財(cái)政補(bǔ)助收入是醫(yī)院按照核定的預(yù)算和經(jīng)費(fèi)領(lǐng)報關(guān)系，從財(cái)政部門或主辦單位取得資金，為財(cái)政撥給醫(yī)院的補(bǔ)助，即離退休人員的費(fèi)用或購買大型的儀器設(shè)備的專項(xiàng)補(bǔ)助。上級補(bǔ)助收入是醫(yī)院從上級單位或主辦單位取得的非財(cái)政性補(bǔ)助收入，用于補(bǔ)助正常業(yè)務(wù)資金的不足。業(yè)務(wù)收入指醫(yī)院的醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入。隨著國家醫(yī)療事業(yè)的不斷改革，撥給醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入及上級補(bǔ)助收入越來越少，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)主要來源是本身的業(yè)務(wù)收入，這一部分最能體現(xiàn)醫(yī)院的自籌資金的能力。醫(yī)院總支出分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用、其他支出。醫(yī)療支出，指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用和攤?cè)氲拈g接費(fèi)用。包括在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中的基本工資、補(bǔ)助工資、其他工資等。藥品支出，指醫(yī)院在藥品業(yè)務(wù)中發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用和攤?cè)氲拈g接費(fèi)用。管理費(fèi)用，指醫(yī)院行政管理部門、后勤部門發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。其他支出，指與醫(yī)院正常業(yè)務(wù)無直接關(guān)系的所有支出。在一般的情況下，醫(yī)院本身要再擴(kuò)大規(guī)模的基建資金，主要來源是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與支出相抵后的積累，這部分積累起來的資金在基金類項(xiàng)目體現(xiàn)，即一般基金和專用基金———修購基金，這兩項(xiàng)基金均為醫(yī)院可動用再的發(fā)展基金。如果醫(yī)院有充裕的資金儲備，那么在固定資產(chǎn)投入上就有了保證，醫(yī)院規(guī)模能否擴(kuò)大才具備最基本的可行性。也就是說，即使醫(yī)院有擴(kuò)張的想法，也需要有足夠的資金積累的支持方可行。

其次，考慮醫(yī)院的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院的生存與發(fā)展與其資產(chǎn)結(jié)構(gòu)狀況密切相關(guān),資產(chǎn)結(jié)構(gòu)是醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況穩(wěn)定與否和獲得效益強(qiáng)弱的關(guān)鍵,是醫(yī)院實(shí)力水平與未來收益能力的反映。通常用資產(chǎn)負(fù)債率作為資產(chǎn)結(jié)構(gòu)指標(biāo),表示在醫(yī)院資產(chǎn)總額中有多少資產(chǎn)通過負(fù)債取得,這一指標(biāo)是國際上公認(rèn)的衡量企業(yè)負(fù)債償還能力和經(jīng)營風(fēng)險的主要指標(biāo)。從企業(yè)角度看,負(fù)債的目的是為了通過適當(dāng)負(fù)債使所有者權(quán)益最大化,醫(yī)院償債能力是依據(jù)資產(chǎn)負(fù)債規(guī)模確定,且受國家政策、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況影響,一般來說，醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率越低,說明以負(fù)債取得的資產(chǎn)越少。但從經(jīng)營的角度看,資產(chǎn)負(fù)債率過低,說明醫(yī)院運(yùn)用外部資金的能力差;而資產(chǎn)負(fù)債率過高,說明醫(yī)院資金不足,依靠欠債維持,償債風(fēng)險太大,因此資產(chǎn)負(fù)債率應(yīng)保持在一定的水平上為佳。國際公認(rèn)的合理區(qū)間為50%～70%,達(dá)到85%及以上時,應(yīng)當(dāng)發(fā)出預(yù)警信號。醫(yī)院作為技術(shù)密集型的行業(yè)，在醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的階段，需要大量資金的投入，包括基礎(chǔ)建設(shè)，大型醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)等。但是由于醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)營周期一般比較長，難免會造成醫(yī)院流動資金緊張，而在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的資金投入主要依靠自有資金積累和銀行貸款解決。那么在利用外部資金的時候，醫(yī)院能否獲得外部資金就需要考慮銀行是否能給予貸款支持。如果醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率很低，說明醫(yī)院仍然有很大的利用外部資金的空間；如果醫(yī)院本身的資產(chǎn)負(fù)債率已經(jīng)比較高，那么如果進(jìn)行貸款就要承擔(dān)很大的財(cái)務(wù)風(fēng)險，而銀行也會考慮醫(yī)院的償債能力，不會輕易在這種情況下給予貸款。

最后，考慮醫(yī)院的營運(yùn)能力。營運(yùn)能力主要評價醫(yī)院對各項(xiàng)資產(chǎn)管理經(jīng)營的能力,對資源的合理運(yùn)用以及有效配置能力,重點(diǎn)應(yīng)放在實(shí)際完成的數(shù)據(jù)與醫(yī)院日常管理所確定的指標(biāo)對比上。通過周轉(zhuǎn)率指標(biāo),將醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與其各項(xiàng)資產(chǎn)的平均余額相比,以評價醫(yī)院在一定時期內(nèi)運(yùn)用資產(chǎn)進(jìn)行經(jīng)營活動的能力。如應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率表明醫(yī)院的病人欠費(fèi)回收的速度,一般認(rèn)為越高越好,因?yàn)樗砻魇湛钏俣瓤?、資金占用少、壞賬損失可以減少、資金流動性高、企業(yè)償債能力強(qiáng)。藥品周轉(zhuǎn)率用于測定醫(yī)院藥品的變現(xiàn)速度,反映醫(yī)院藥品庫存的管理水平,在不妨礙醫(yī)院業(yè)務(wù)需要的情況下,應(yīng)以最少限度的儲量為最好。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)從每張病床的有效利用程度說明病床的工作效率,在一定程度上反映了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

參考國家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，關(guān)于三級綜合醫(yī)院有兩個指標(biāo)較為重要：病床使用率≥90%；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≤19次／年。病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設(shè)的病床。實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）之總和。包括實(shí)際占用的臨時床位，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）。病床使用率能充分反映醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)有沒有被充分使用，換句話說，病床使用率也能反映醫(yī)院有沒有充足的患者來源。如果醫(yī)院的病床使用率長期處于低位，說明醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供大于求，即使醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況很好，醫(yī)院也沒有擴(kuò)大規(guī)模的必要性。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)反映的是一個效率問題，效率高說明醫(yī)院在相同時間內(nèi)治療的病人的數(shù)量也就越多，同時也說明如果醫(yī)院需要治療更加多的病人則更加需要擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。反之，如果效率低下，醫(yī)院更加應(yīng)該挖掘內(nèi)部潛力來提高自身提供醫(yī)療服務(wù)量的能力。

二、醫(yī)院的人力資源狀況

一個醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大不僅是硬件方面的擴(kuò)大，在考慮醫(yī)院規(guī)模是否擴(kuò)大的過程中，人力資源這些醫(yī)院軟實(shí)力方面的因素也需要被關(guān)注到。衛(wèi)生人力資源是一種重要的衛(wèi)生資源，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持自身醫(yī)療服務(wù)素質(zhì)和發(fā)展的關(guān)鍵因素。一般來說，醫(yī)院能否吸引到足夠的醫(yī)療技術(shù)人才，醫(yī)院能否給予人才發(fā)展的空間，是否有合理的人才發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院是否具有良好的科研技術(shù)實(shí)力等是關(guān)鍵的影響因素。從這三點(diǎn)考慮，參考《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》評價三級綜合醫(yī)院人力資源狀況標(biāo)準(zhǔn)可以從人員結(jié)構(gòu)和中體現(xiàn)：醫(yī)師與護(hù)士比為1∶2；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1∶3∶5∶7；護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%；臨床營養(yǎng)師以上職稱人員≥2人；工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%；各一級科室和重點(diǎn)二級科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。如果說某一綜合型醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)狀況低于這個標(biāo)準(zhǔn)，就可以認(rèn)為，在人員結(jié)構(gòu)上，其還有擴(kuò)大的空間。

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（作者單位：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 廣東汕頭 515000）

（責(zé)編：若佳）

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1004-4914（2014）01-103-02