鄭春菊 王業(yè)皇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

學(xué)術(shù)探討

從肝論治功能性肛門直腸痛的探討

鄭春菊 王業(yè)皇1

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

肛門；直腸疾?。惶弁矗粡母握撝?/p>

功能性肛門直腸痛(function anorectal pain，F(xiàn)AP)，國內(nèi)稱“肛門直腸神經(jīng)官能癥”[1]，是一種以自主神經(jīng)功能紊亂、肛門直腸神經(jīng)失調(diào)而發(fā)生的一組癥候群。羅馬Ⅲ[2]將其分為慢性肛痛(chronic proctalgia)及痙攣性肛痛(proctalgia fugax)。中醫(yī)稱為大腸疼痛、谷道痛，因與情志相關(guān)，屬郁證、臟躁范疇[3]。癥狀表現(xiàn)為肛門直腸疼痛、墜脹、大便異常，嚴(yán)重時疼痛難忍，多呈陣發(fā)性發(fā)作，情緒抑郁或急躁多語，甚者幾欲輕生，嚴(yán)重影響個人及家庭生活、工作與學(xué)習(xí)。跟隨導(dǎo)師王業(yè)皇教授學(xué)習(xí)期間，臨床觀察發(fā)現(xiàn)FAP的患者多伴有精神心理因素，多見于圍絕經(jīng)期女性，王老師從肝論治每獲良效，茲探討從肝論治FAP的理論依據(jù)及FAP從肝論治的重要性。

1 從肝論治FAP的理論依據(jù)

1.1 肝與FAP病因病機(jī)的相關(guān)性 中醫(yī)認(rèn)為FAP的發(fā)生是由于郁怒、思慮、悲哀、憂愁等情志所傷，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失運(yùn)化、心神失常、臟腑陰陽氣血失調(diào)而成，屬郁證、臟躁的范疇?！鹅`樞·口問》中所說：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”情志不舒，氣機(jī)郁滯，則心神不定，志意存變，諸證狐疑，發(fā)為郁證?！兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄端貑枴の迮K別論》“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，憂思纏綿會引發(fā)肛門諸多主觀離奇之主訴。從現(xiàn)代生理基礎(chǔ)角度來講，胃腸道是機(jī)體內(nèi)惟一由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)共同支配的器官，既有感覺功能，也有運(yùn)動功能，所以有人稱之為“情緒的反應(yīng)器”，近年來的研究亦表明精神心理因素在功能性胃腸病的發(fā)病中占有重要地位[4]。

清·王孟英云：“七情之病，必從肝起。”《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”表明肝臟對情志活動的調(diào)節(jié)起重要作用。周鳴聲[5]提出：“情志可患五臟疾，非獨(dú)肝，不離乎肝?！敝嗅t(yī)學(xué)中的“肝”是一個多功能臟器，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面涉及肝臟、神經(jīng)、血液循環(huán)以及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的部分功能[6]。

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。喬明琦等[7]通過對前人情志致病醫(yī)案統(tǒng)計分析和情志致病方式流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)為情志刺激影響臟腑功能首先傷及肝之疏泄功能。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而無病。”肝為五臟氣血升降之樞紐，疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，出入有節(jié)，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通達(dá)，精神舒暢，《素問·舉痛論》說：“百病生于氣也?！备蔚氖栊构δ苷t能維持全身氣機(jī)的疏通與暢達(dá)，從而保持著全身各臟腑組織升降出入運(yùn)動的平衡，這樣，人的精神既不抑郁，也不亢奮，舒暢條達(dá)。同時由于FAP患者因描述的癥狀與客觀不符，被醫(yī)者認(rèn)為無病，而拒之門外，或是久治不愈[8]，病程多較長?！端貑枴け哉摗吩疲骸安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”葉天士亦有“初病在氣，久病在血”，“久病入絡(luò)”，血瘀的形成，與肝有關(guān)。如《血證論》謂：“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”田振國教授采用活血化瘀配合疏肝解郁之法治療FAP臨床療效較好[9]。

肝藏血，肝臟具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的功能。宋·嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》稱肝為“血之府庫”，明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》提出“肝為血?！保５那橹净顒赢a(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血，氣血的產(chǎn)生雖然有賴于心主血脈、肺主治節(jié)、脾主統(tǒng)血等臟腑的協(xié)調(diào)化生，但肝藏血是其重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。?/p>

1.2 肝與FAP發(fā)病特點(diǎn)的相關(guān)性 FAP女性的患病率為1.0%～8.0%之間，以女性為多見[10]，臨床上圍絕經(jīng)期女性更為多見。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》“女子以肝為先天”，女子以血為本且肝主生發(fā)，喜條達(dá)，惡抑郁，藏血，主疏泄。因此女性生殖雖以腎為主導(dǎo)，但肝主沖任，《靈樞·天年》有論為據(jù)：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，“人之衰老，肝為先導(dǎo)?！闭f明肝臟功能衰退與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病年齡存在一致性關(guān)系。

1.3 肝的經(jīng)絡(luò)走向與FAP的相關(guān)性 肝經(jīng)繞陰器而行，在《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……上出額，與督脈會于巔……”督脈主干行于身后正中線，與肛門相連，《素問·骨空》：“督脈者，起于少腹以下骨中央……其絡(luò)循陰器……”而足厥陰經(jīng)環(huán)陰器在此處銜接，臨床取靠近肛門部長強(qiáng)，是督之絡(luò)脈，別走任脈，同時足厥陰肝經(jīng)“連目系，上出額，與督脈會于巔”；“足太陽之正，別入于腘中，其一道下尻五寸，別入于肛?！惫庞小坝颀埜琛痹疲骸熬虐阒搪┳顐耍卮坛猩叫羯?，更有長強(qiáng)一穴是，呻吟大痛穴為真?！薄夺槾碳滓医?jīng)》中：“痔痛，攢竹主之；痔，會陰主之。”承山、攢竹均走行于膀胱經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相互表里，皆屬水，水生木，針刺二穴可疏肝理氣。

2 FAP從肝論治的重要性

張山雷《臟腑藥式補(bǔ)正·肝部》言：“肝氣乃病理之一大法門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效?！薄蹲x醫(yī)隨筆》云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”，沈金鰲在《雜病源流犀燭·肝病源流》中指出：“一陽發(fā)生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！庇缮峡梢钥闯龈螢槲迮K之首，乃十二經(jīng)首尾相接之臟，有協(xié)調(diào)諸臟的作用，以達(dá)通而不滯，散而不郁之效。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢一身之氣血。若肝失疏泄，肝郁氣滯，則血行瘀滯，不通則痛。若肝藏血不足，則不能榮于肢體，經(jīng)筋失養(yǎng)，不榮則痛。

疼痛是一種感覺，屬神的活動，故一切疼痛必須在“神”的參與下才能產(chǎn)生，臨床上五行生克制化，情志不遂等傷肝，母病及子，肝病擾亂心神，《素問·靈蘭秘典論》有云“心者，君主之官也，神明出焉”，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》曰：“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！备沃髦\慮就是肝輔佐心神參與調(diào)節(jié)思維、情緒等精神活動的作用。張敏等[11]采用解郁方(藥物組成：醋柴胡、制香附、枳殼、郁金等)治療肛門直腸神經(jīng)癥32例療效顯著；盧福輝[12]根據(jù)管仲安教授臨床經(jīng)驗(yàn)采用調(diào)臟湯(藥物組成：柴胡、川芎、枳殼、大黃等)從肝入手，調(diào)理五臟；王繼英等[13]采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝氣郁結(jié)型FAP，總有效率為93.3%。

小結(jié)《醫(yī)門八法》云“諸病多生于肝”，《石室秘篆》又云“諸痛者皆屬于肝”，近年來，F(xiàn)AP的患者逐年增多，目前臨床主要采用針灸、生物反饋、鈣離子拮抗劑等方法治療，但目前仍無確切的治療方案，亦無明顯的療效，這一現(xiàn)實(shí)啟示我們做新的思考，重視中醫(yī)肝的理論、方藥的應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究，不但符合中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念，而且符合現(xiàn)代“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”模式，為攻克FAP開辟一條新途徑。但是需認(rèn)識到FAP病機(jī)復(fù)雜，從肝不能一概論治，臨證時一定要詳細(xì)辨治，不可拘泥一端，以免延誤治療。

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(本文編輯：李珊珊)

鄭春菊(1987—)，女，碩士。研究方向：從事中醫(yī)肛腸臨床研究工作。

R574.8；R574.63；R441.1

A

1002-2619(2014)10-1555-02

2013-11-11)

1 江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210001