趙軍 杜煥旺 王巍巍 楊素君

乳腺疾病發(fā)病率日益上升，發(fā)病患者中年輕人比重越來越大，乳腺惡性腫瘤尤其乳腺癌已躍居為全球女性第二高發(fā)病率惡性腫瘤［1］，致死率在女性惡性腫瘤中最高。乳腺疾病的檢查方法多樣，臨床觸診、乳腺X線鉬靶及超聲檢查是目前最常用的乳腺疾病篩查方法，但對致密型乳腺以及微小病灶的顯示欠佳。隨著高場強MRI的出現(xiàn)、乳腺掃描序列以及線圈的逐漸完善，特別是動態(tài)增強掃描及DWI序列在乳腺疾病中的應(yīng)用越來越普遍，磁共振現(xiàn)已作為一項非常重要的乳腺檢查手段在乳腺疾病診斷過程中顯示其具有很高的應(yīng)用價值和鑒別效應(yīng)。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實并在我院行3.0T MRI檢查的48例乳腺病變的MRI表現(xiàn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集邯鄲市中心醫(yī)院2012年8月至2014年2月經(jīng)乳腺MRI檢查且由病理證實的48例乳腺病變的患者資料，48例均為女性，年齡24～71歲，平均年齡40.5歲。惡性病灶24個，14個位于左乳，10個位于右乳，其中浸潤性導(dǎo)管癌17個，浸潤性小葉癌1個，導(dǎo)管原位癌1個，乳腺黏液腺癌1個，混合型(粘液癌伴浸潤性導(dǎo)管癌)4個，炎性乳腺癌1個，除6個病灶直徑小于1 cm外，其余18個病灶直徑均大于1 cm。良性病灶24個，12個位于左乳，12個位于右乳，其中纖維瘤16個，增生性乳腺病5個，實性乳頭狀瘤1個，漿細(xì)胞性乳腺炎2個，病灶直徑范圍為0.6～2.9 cm。

1.2 MRI檢查 使用 GE Signa 3.0T MRI掃描儀，乳腺相控陣表面線圈，檢查時要求患者雙側(cè)乳腺同時掃描。掃描體位:腳先進，患者俯臥于乳腺相控陣表面線圈上，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈洞穴，將呼吸門控放于患者背部并適當(dāng)?shù)募右怨潭?。乳腺MRI成像序列主要有:T1WI、T2WI、FS-T2WI、DWI。使用高壓注射器注入 Gd-DTPA 20 ml，流率3.0 ml/s，注藥同時開始行Vibrant T1WI動態(tài)增強掃描，共設(shè)置6個掃描時相，掃描時間為6 min 25 s。

1.3 圖像分析和后處理 在GE ADW4.5工作站上采用Functool后處理軟件分析病灶，觀察病灶的強化表現(xiàn)，在MIP圖上觀察病灶周圍的異常血管分布情況，在病變中心層面選取感興趣區(qū)(ROIs)，分別測量3次，計算平均值，描繪時間-型號曲線圖(TIC)，Ⅰ型:流入型，呈持續(xù)強化(病灶表現(xiàn)為Ⅰ型曲線應(yīng)納入良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn));Ⅱ型:平臺型，病灶于早期強化后信號強度維持在平臺水平、基本保持不變;Ⅲ型:流出型，病灶于早期出現(xiàn)明顯強化，中后期信號強度呈現(xiàn)或明顯或不明顯的下降趨勢［2］(病灶表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型曲線應(yīng)納入惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn))。對DWI圖像采用Functool后處理軟件獲得ADC圖像，結(jié)合DWI圖像聯(lián)合分析。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)序列分析 在常規(guī)掃描序列上，48例乳腺病變良惡性病變的信號表現(xiàn)差別不大，所有病灶在T1WI上幾乎均多呈等或低信號，T2WI及FS-T2WI上均多呈略高信號或高信號，因而可知，對于乳腺良惡性病變，常規(guī)成像序列鑒別效能極低。

2.2 DCE-MRI分析 48個乳腺病灶:23個惡性病灶表現(xiàn)呈不同程度強化，1個導(dǎo)管原位癌未見明顯強化，減影后10個顯示環(huán)形強化。TIC分型Ⅰ型6個，Ⅱ型6個，Ⅲ型12個。24個良性病灶中:2個為多發(fā)囊狀強化，其余均表現(xiàn)為類圓形均勻強化，減影及MIP像上未見環(huán)形強化或血管糾集。TIC分型，Ⅰ型18個，Ⅱ型4個，Ⅲ型2個。

2.3 DCE-MRI結(jié)合 DWI分析 1個在 DCE-MRI上未強化的癌灶在DWI序列上表現(xiàn)為高信號;而3個在DWI序列上未檢出的病灶在DCE-MRI上均有強化;將DCE-MRI與DWI聯(lián)合應(yīng)用，24個病理證實的惡性病灶中由DCE-MRI與ADC值均診斷為惡性者共18個，均存在6個假陰性，兩者聯(lián)合應(yīng)用確診3個作為本組病例的假陰性(浸潤性導(dǎo)管癌2例，浸潤性小葉癌1例)。24個病理證實的良性病灶中，DCE-MRI及ADC值均診斷為惡性者為22個，2個病灶DCE-MRI為可疑惡性，而ADC則診斷為惡性，兩者聯(lián)合應(yīng)用此2例構(gòu)成本組的假陽性(2例均為散在囊狀強化的漿細(xì)胞性乳腺炎)。

3 討論

3.1 不同乳腺病變的特點

3.1.1 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌:MRI能清楚顯示腫塊邊緣有毛刺、分葉、不規(guī)整。DCE-MRI表現(xiàn)為由邊緣至中心的漸進性強化，具有較明顯的特征，TIC曲線呈Ⅲ型，ADC值小于1.2單位。

3.1.2 乳腺黏液腺癌:常見于絕經(jīng)期女性，生長緩慢，預(yù)后較好。病變邊緣清楚，有分葉，腫塊質(zhì)軟，易誤診為良性。由于腫瘤內(nèi)黏液蛋白成分較多，乳腺黏液腺癌病灶于T1WI上呈較高信號，在T2WI上以極高信號為主，為其重要的鑒別點，腫瘤的實性部分ADC值較高(1.8～2.0單位)，TIC曲線多表現(xiàn)為Ⅰ型。

3.1.3 導(dǎo)管原位癌:發(fā)病年齡多為40歲以上，與乳腺癌家族史相關(guān)，10年存活率96% ～98%，大部分MRI顯示為非腫塊樣病灶，動態(tài)增強多表現(xiàn)為線狀或段性簇狀，動態(tài)增強曲線對該病的診斷并不完全可靠、易造成漏診［3］。

3.1.4 乳腺實性乳頭狀瘤:該病起源于乳腺導(dǎo)管上皮，腔內(nèi)壁有數(shù)目不等的由纖維血管性結(jié)締組織組成的乳頭狀物突向腔內(nèi)，故其早期強化可較顯著。病灶多呈等長T1、長T2信號，邊界規(guī)則。MRI增強掃描:細(xì)胞成分多、非硬化性乳頭狀瘤強化較明顯，反之纖維成分多、硬化性乳頭狀瘤無明顯強化。動態(tài)強化曲線類似惡性腫瘤的強化方式-流出型曲線［4，5］。

3.1.5 纖維腺瘤:在乳腺良性腫瘤中所占比重最高。組織學(xué)上可表現(xiàn)為以腺上皮為主要成分，也可表現(xiàn)為以纖維組織為主要成分，按其比例不同，稱為纖維腺瘤或腺纖維瘤，多數(shù)腫瘤以纖維組織增生為主要改變［6］。纖維腺瘤多呈長T1信號，不具有特征性，T2WI上因腫瘤成分不同而表現(xiàn)各異。腫瘤輪廓多呈卵圓形或分葉狀，邊界清晰，內(nèi)可有纖維分隔，動態(tài)增強后多呈從中心向外周的漸進性強化。

3.1.6 乳腺腺病:乳腺組織增生和退行性變是其特征性表現(xiàn)，常同時伴有小葉增生、纖維性病、囊性增生病等，MRI動態(tài)增強曲線對其診斷價值較大，多呈單項型曲線［7］。

3.1.7 炎性乳腺癌和乳腺炎:炎性乳腺癌好發(fā)人群多為絕經(jīng)后女性，乳腺及皮膚組織內(nèi)形成大量淋巴管癌栓是炎性乳腺癌特有的病理特點［8］，常于全乳出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，與乳腺炎不易區(qū)別，容易誤診。MRI上無明確腫塊而乳房增大、短期抗炎治療后癥狀無減輕，應(yīng)想到炎性乳癌的可能，必要時進一步穿刺活檢，以避免誤診、漏診。而乳腺炎多見于哺乳期女性，發(fā)病年齡多年輕，結(jié)合DCE-MRI及增強時間曲線表現(xiàn)不難鑒別。

3.2 DCE-MRI對乳腺良惡性病變的診斷價值 乳腺良惡性病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)存在很大差異，較容易區(qū)分，良性病變形態(tài)多較規(guī)則，邊緣清楚，而形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚，邊緣呈毛刺征或有分葉的多為惡性腫瘤，邊緣毛刺征對診斷乳腺惡性腫瘤具有很大價值。在DCE-MRI上不僅可以清晰顯示乳腺病變的形態(tài)學(xué)特點，還可以反映乳腺病變的分級以及惡性程度［9］。乳腺良惡性病變強化表現(xiàn)差異明顯，容易區(qū)分，惡性腫瘤由于微血管增生以及腫瘤血管的高滲透性致其增速更快，程度更甚，排空速度也更快［10］，故乳腺惡性腫瘤多呈早期快速強化，與之相反，乳腺良性病變則多呈延遲強化或不強化。

3.3 彌散加權(quán)成像對乳腺良惡性病變的診斷價值

磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)根據(jù)不同組織中水分子的布朗運動不同成像，是一種新的乳腺MRI檢查手段。在臨床應(yīng)用中，由于腫瘤細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，限制了細(xì)胞內(nèi)水分子彌散運動，DWI能夠檢測到這種水分子運動的微小變化并將其反映在圖像上，因而惡性腫瘤多表現(xiàn)為DWI信號升高、ADC值降低，乳腺良性病變DWI較低、ADC值較高，呈無明顯受限表現(xiàn)。

3.4 DCE-MRI結(jié)合DWI對乳腺良惡性病變的診斷價值 研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振平掃良惡性病灶差異不大，對診斷乳腺疾病的良惡性價值較低，DCE-MRI敏感性較高、特異性較低，DWI特異性高、敏感性較低，因此DCE-MRI及DWI聯(lián)合應(yīng)用可使敏感性和特異性均處于較高水平。DCE-MRI及DWI成像的聯(lián)合應(yīng)用對乳腺疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期確診具有重要價值，若加以利用，可以有效提高患者生存率。

MRI具有多方位、多參數(shù)成像的特點，對人體無放射線危害，已被臨床廣泛推薦及應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用動態(tài)增強檢查及彌散加權(quán)成像可以清晰顯示病變，進行準(zhǔn)確定位，發(fā)現(xiàn)微小病灶，反應(yīng)病變血流特征。因此將乳腺MR常規(guī)掃描與DCE-MRI及DWI三種成像方式有效結(jié)合，將大大提高乳腺良惡性病變診斷準(zhǔn)確率，在早期診斷及治療評估中具有重要的價值。

1 楊玲，李連弟，陳育德，等.中國乳腺癌發(fā)病死亡趨勢的估計與預(yù)測.中華腫瘤雜志，2006，28:438-440.

2 Kuhl CK，Mieleareek P，Klmschnnik S，et al.Dynamic breast MR ima-ging:are signal-intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions.Radiology，1999，211:101-110.

3 劉佩芳主編.乳腺影像診斷必讀.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.29.

4 閔慶華，楊軍，邵康為，等.乳腺良惡性病變的動態(tài)增強MR信號強度分析.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2009，15:133.

5 Bruce LD，Y-i Fen Y，Gary HG，et al.Breast disease:dynamic spiral MR imaging.Radiology，1998，209:499.

6 陳敏主編.體部磁共振診斷學(xué).第1版.福建:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010.356.

7 Kerslake RW，Carleton PJ，F(xiàn)ox JN，et al.Dynamic gradient-echo and fatsuppressed spin-echo contrast-enchanced MRI of the breast.Clin Radiol，1995，50:440.

8 羅澤斌，郁成.炎性乳癌的臨床病理特點及X線誤診分析.中國醫(yī)師雜志，2005，7:837.

9 劉佩芳，鮑潤賢，牛昀，等.乳腺良惡性病變動態(tài)增強 MR表現(xiàn)特征與血管生成相關(guān)性的初步研究.中華放射雜志，2002，36:967-972.

10 Yen YF，Han KY，Daniel BL，et al.Dynamic breast MRI with spiral trajectories:3D versus 2D.J Magn Reson Imaging，2000，11:351.