羅狀英，劉少勇

(云南省普洱市人民醫(yī)院，云南普洱665000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)內(nèi)科急危重病之一，易并發(fā)再出血、腦血管痙攣、腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等，直接影響預(yù)后。腦脊液(CSF)置換術(shù)是一種通過腰椎穿刺反復(fù)多次用生理鹽水置換出血性腦脊液，而降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者對2012年1月至12月的12例SAH患者，采用CSF置換術(shù)治療，并配合有效護理措施，嚴(yán)密觀察病情，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組12例，男性8例，女性4例，年齡40～74歲，平均43歲。入選病例均按中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，有下列之一者不入選:①顱內(nèi)動脈瘤未經(jīng)手術(shù)治療。②嚴(yán)重顱內(nèi)高壓。③深度昏迷者瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則者。④脊柱畸形。⑤合并上消化道出血者。⑥病程超過1周者。本組病例全部經(jīng)頭顱CT掃描確診SAH。

1.2 治療方法:患者入院后絕對臥床休息，采取傳統(tǒng)的止血治療，脫水降顱壓，抗生素防治感染，維持水電解質(zhì)平衡，解除腦血管痙攣，鎮(zhèn)靜止痛，預(yù)防及處理并發(fā)癥等對癥支持治療，同時行CSF置換術(shù)。按腰椎穿刺術(shù)常規(guī)進行，腰穿成功后先測顱內(nèi)壓，以0.5～1 mL/min的速度緩慢放出血性腦脊液20 mL，再以1～2 mL/min的速度等量注入生理鹽水20 mL;留置3～4 min后重復(fù)1次，共2～3次，最后一次加入地塞米松10 mg，直至每次總量60～80 mL為止。若患者配合，置換可達腦脊液顏色清亮為止。根據(jù)出血量的多少來決定CSF置換的間隔時間，若腦脊液顏色較紅，出血量較多，頭痛明顯，且能配合，宜每天或隔天1次;如出血量少，頭痛不明顯，或患者煩躁不配合，可每2～3天1次，經(jīng)多次置換，腦脊液顏色呈淡黃色、無色時可終止。每位患者接受CSF置換術(shù)治療3～5次。

2 結(jié)果

本組12例SAH患者經(jīng)CSF置換術(shù)和精心護理，95%臨床癥狀改善，無1例發(fā)生并發(fā)癥，均痊愈出院。

3 護理

3.1 術(shù)前護理:①對神志清楚的患者要穩(wěn)定其情緒。由于SAH發(fā)病急、病情重，并且腦脊液置換術(shù)是有創(chuàng)檢查和治療手段，部分患者害怕腰穿會留下后遺癥，因而易產(chǎn)生恐懼、憂郁等不良情緒。應(yīng)根據(jù)患者的心理承受能力作知識宣教，告知患者了解本病的預(yù)后、治療及護理措施，并說明置換術(shù)的方法、療效和必要性，消除患者恐懼心理，保持安靜狀態(tài)，以便配合治療。囑咐病人排空膀胱，尿潴留者要行留置導(dǎo)尿術(shù)。必要時給予鎮(zhèn)靜藥。同時協(xié)助醫(yī)生與患者家屬談話，簽定有創(chuàng)手術(shù)同意書。②對病室常規(guī)消毒處理，減少陪護，避免不必要的人員流動，盡可能減少感染機會。③準(zhǔn)備好腰穿包、消毒用品等。④術(shù)前用藥。由于SAH后均有不同程度的顱高壓。為了避免穿刺時誘發(fā)腦疝形成，在術(shù)前0.5 h給予20%甘露醇250 mL靜脈點滴，監(jiān)測血壓、呼吸、心率、瞳孔直徑、對光反射和意識狀況，便于術(shù)中、術(shù)后對照，了解病情變化。血壓高者給予適當(dāng)降壓，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜。

3.2 術(shù)中護理:①正確體位是腰穿成功的關(guān)鍵，協(xié)助患者采取腰椎穿刺的最佳體位，以利于提高穿刺成功率。幫助患者側(cè)臥位，使病人背部靠近床沿，背向術(shù)者，頭向胸前彎曲，雙手抱膝向腹部彎曲，腰向后弓成弧形，使椎間隙增寬，利于穿刺，穿刺過程中動作要輕柔，并避免過度彎曲而影響病人呼吸。②嚴(yán)格無菌操作。③腰椎穿刺成功后，囑病人放松，然后協(xié)助術(shù)者測壓及置換。④由于置換術(shù)可使局部腦脊液壓力降低，引起腦疝，所以密切觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、心率、頭痛及嘔吐等情況，是術(shù)中護理的重點。放出腦脊液和注入生理鹽水時都應(yīng)緩慢，以免腦脊液壓力波動過大而誘發(fā)腦疝或出血。如患者出現(xiàn)意識不清、瞳孔散大、呼吸改變等腦疝癥狀時，應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生停止操作，并采取相應(yīng)措施。⑤協(xié)助手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確記錄腦脊液置換量，并密切觀察腦脊液顏色變化。⑥保持患者呼吸道通暢。⑦注意保暖，防止患者受涼。

3.3 術(shù)后護理:①手術(shù)完畢后，拔出穿刺針，局部消毒，無菌紗布覆蓋，膠布固定，保持局部皮膚干燥。②去枕平臥6 h，是防止腦疝及低顱壓的關(guān)鍵。向患者及其家屬說明術(shù)后體位的意義，使患者保持安靜，做好心理護理和生活護理。③注意穿刺部位有無滲血、血腫，防止局部感染。④觀察有無術(shù)后神經(jīng)功能障礙，如大小便障礙，下肢麻木無力、疼痛等。密切觀察生命體征的變化以及頭痛、嘔吐等情況。多次反復(fù)同一間隙穿刺，易并發(fā)腦脊液漏［2］，導(dǎo)致低顱壓性頭痛。此時應(yīng)及時給予平臥頭低位、補液、止痛等對癥處理。⑤注意有無再出血。如患者在發(fā)病4周內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加重，復(fù)查腦脊液有新鮮出血或CT發(fā)現(xiàn)新的高密度影像，可確診為再出血。應(yīng)按SAH常規(guī)治療及護理。⑥注意觀察腦血管痙攣。如患者出現(xiàn)局限性定位特征或進行性意識障礙，腰穿無新鮮出血提示有腦血管痙攣。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，及時給予解除腦血管痙攣的藥物，并注意觀察藥物療效。⑦觀察體溫改變。蛛網(wǎng)膜下腔出血后吸收熱一般在38°左右，如果腦脊液置換治療后出現(xiàn)發(fā)熱、血白細胞數(shù)增高，應(yīng)考慮有感染，須按發(fā)熱護理。⑧腰背痛因穿刺針損傷而引起，一般不需特殊處理可自行緩解［3］。⑨加強基礎(chǔ)護理。囑患者SAH急性期絕對臥床休息4～6周，護士應(yīng)協(xié)助完成一切生活護理。保證患者充足的休息及睡眠，給予患者高熱量、低脂肪、富含維生素的飲食，保持大便通暢，避免便秘。加強皮膚護理及口腔護理，保持病房安靜，避免強光刺激，保持病人情緒穩(wěn)定，避免再出血。

4 討論

SAH頭痛的原因主要是高顱壓、血性腦脊液刺激以及繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔炎性反應(yīng)。采用腦脊液置換，鞘內(nèi)注射地塞米松治療SAH頭痛有一定效果［4］。采用腦脊液置換能減少血液成分的刺激，降低顱內(nèi)壓。注入地塞米松，可以預(yù)防繼發(fā)性腦血管痙攣和蛛網(wǎng)膜粘連。

加強術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護理及對患者和家屬的宣傳教育，增進患者對該手術(shù)的信任和術(shù)中、術(shù)后配合，提高了患者對腦脊液置換術(shù)的依從性，對確保手術(shù)療效有重要作用。

［1］ 王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:148.

［2］ 劉興麗，張國新.腦脊液置換法治療蛛網(wǎng)膜下午腔出血［J］.黑龍江醫(yī)藥，2003，26(1):91.

［3］ 畢麗云.整理護理健康教育手冊－護士必讀［M］.廣州:廣東科技出版社，2005:25.

［4］ 李彤，袁彬，張永恒，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血炎性抑制與頭痛的相關(guān)性研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，11(11):678.