張衛(wèi)紅 吳文博 蔡建麗 趙會琪

(河北省石家莊市中醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050051)

中藥劑量的特點(diǎn)與量效關(guān)系淺析

張衛(wèi)紅 吳文博1蔡建麗1趙會琪1

(河北省石家莊市中醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050051)

中藥藥劑學(xué)

劑量即藥劑的用量，其實(shí)質(zhì)就是藥物應(yīng)用于機(jī)體能夠產(chǎn)生特定生物效應(yīng)的量，理想的劑量要求是達(dá)到最好、最大的療效，最少的不良反應(yīng)。中藥劑量是中醫(yī)學(xué)中依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為達(dá)到一定治療作用所應(yīng)用的中藥量。中藥劑量除具有一般藥物的共有屬性外，還受到中藥的產(chǎn)地、炮制及辨證論治等因素的影響，具有特殊性，中藥的量效關(guān)系異常復(fù)雜，已成為中醫(yī)藥界研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。茲就中藥劑量的特點(diǎn)與量效關(guān)系淺述如下。

1 中藥劑量的內(nèi)涵與特點(diǎn)

1.1 中藥劑量的內(nèi)涵 中藥劑量就是指中藥的用量，包括單味藥的日用量、處方組成各藥的量、整個處方的量及中成藥的量(實(shí)際是方劑總量的分次量)等，可見中藥劑量具有多個內(nèi)涵，所以討論量效關(guān)系時(shí)必須說明劑量的層次含義。

1.2 中藥劑量的特點(diǎn)

1.2.1 源于臨床經(jīng)驗(yàn) 中藥劑量來源于臨床而非實(shí)驗(yàn)室，這是中藥劑量區(qū)別于西藥劑量的顯著特點(diǎn)。從食藥分化，到藥的概念出現(xiàn)，再到劑量概念的產(chǎn)生，中藥經(jīng)歷了多次飛躍。知道藥物能治什么病，是一次飛躍;知道需要用多少量才能治病，把用量與療效聯(lián)系起來，產(chǎn)生劑量的概念，又是一次飛躍;從不精確的量，到較為準(zhǔn)確、穩(wěn)定的劑量單位，又是一次重大的飛躍。這些飛躍都直接來源于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，大量古今文獻(xiàn)成為了研究中藥劑量的基本資料依據(jù)。

1.2.2 不準(zhǔn)確性 盡管中醫(yī)向來注意劑量的準(zhǔn)確性，但是古代中藥劑量開始由個體數(shù)目或估量或擬量等不準(zhǔn)確的計(jì)量單位表示，而且至今中藥劑量中仍有片、個等計(jì)量單位在使用。目前一般處方的劑量多為整數(shù)，極少有零頭，也意味著不精確。另外，從內(nèi)含有效成分的角度講，中藥多是天然產(chǎn)物，由于受各種自然因素的影響，同一種植物的不同產(chǎn)地也有質(zhì)量不同，如道地藥材就是指由于特定自然條件、生態(tài)環(huán)境、栽培技術(shù)及采收加工等因素，較同種藥材在其他地區(qū)所產(chǎn)者品質(zhì)佳，療效好。即使同一產(chǎn)地的同一種植物無論是局部還是整個植株，質(zhì)量也很難均勻一致。這樣看來，不同質(zhì)量的中藥即使劑量相同，也不可能預(yù)期會有相同的藥效。

1.2.3 靈活性 中藥劑量的靈活性就是指中藥劑量選定依據(jù)的多因性。如因藥定量:藥材的質(zhì)量，質(zhì)優(yōu)量小，質(zhì)次量大;藥材的質(zhì)地，質(zhì)重宜重，質(zhì)輕宜輕，干品輕，鮮品重;藥的氣味，氣味平量宜重，氣味厚量宜輕;藥材的毒性，“以知為度”。因用法定量:用單味藥方量宜大，復(fù)方量宜小;一般君藥量宜大，其它藥宜小;湯劑用量宜大，成藥用量宜小。因人定量:體質(zhì)強(qiáng)量宜大，弱者則宜小;青壯年量宜大，年小、年老宜小;經(jīng)期女性活血藥量宜小;新病正氣損傷小用藥量宜大，久病多體虛用量宜小;病勢急重者宜大，病緩者用量宜小。因時(shí)定量:熱天熱藥量宜小，冷天涼藥量宜小。因地定量:南方濕熱用藥宜小，北方剛燥用量宜大。另外還會考慮到患者的職業(yè)、生活習(xí)慣等。

1.2.4 “治療窗”的難確定性 所謂“治療窗”是指藥物的有效劑量范圍，從最小的起效劑量(即閾劑量)，到藥物發(fā)揮療效的最大量［1］。要確定中藥的治療窗具有相當(dāng)大的難度，首先是方藥自身系統(tǒng)的復(fù)雜性問題，如具有功效多向性和適應(yīng)證的廣泛性，能起到調(diào)理、調(diào)節(jié)、調(diào)養(yǎng)、調(diào)攝等綜合作用，再如上述中藥劑量的不準(zhǔn)確性等;其次為主要干預(yù)或治療對象證候系統(tǒng)的復(fù)雜性問題，主要表現(xiàn)為證候具有非可逆性，較強(qiáng)的不確定性、時(shí)變性，具有結(jié)構(gòu)層次較深或模糊交疊性強(qiáng)的特點(diǎn)［2］，并且還具有一定的主觀性。2個復(fù)雜系統(tǒng)相互作用影響導(dǎo)致了方藥量效關(guān)系操控的難度以及評價(jià)的難以客觀化，這也使中藥劑量的選定及“治療窗”的確立具有相當(dāng)?shù)碾y度。可見“劑量是中醫(yī)不傳之秘”至少有2個含義，一是不傳，二是沒法傳。

2 中藥劑量與藥效

影響中藥量效的因素很多，在保證用藥質(zhì)量和正確辨證的前提下，合理選藥是主要關(guān)鍵，在選定藥之后，最重要就是劑量的選定。下面討論因?yàn)閯┝康淖兓饐挝端幓蚍絼┕πЦ淖兦闆r。

2.1 單味藥的量與藥效 一般說來，中藥劑量的大小，決定療效的大小以及顯效與否，量小則效力小，量大則效力大。如活血化瘀類藥，量小則行氣活血，量大則活血化瘀，甚或破血逐瘀。另外，還有許多中藥因劑量不同而表現(xiàn)出不同甚至相反的作用，這是中藥量效關(guān)系中最大特點(diǎn)。如黃芩小劑量能降壓、利尿，大劑量則有升壓、抗利尿作用;人參小劑量對中樞有興奮作用，大劑量則抑制中樞，此即中藥的雙向調(diào)節(jié)作用。又如甘草小劑量(3～6 g)應(yīng)用主要有調(diào)和諸藥之功，中劑量(6～15 g)則能清熱解毒、清肺利咽，大劑量(15～30 g)則常用于解毒和治療腹痛轉(zhuǎn)筋等［3］;柴胡3～6 g長于升陽舉陷，6～12 g長于疏肝解郁，15 g以上則長于解熱抗病毒;大劑量白芍藥在30 g以上長于解痙止痛;防風(fēng)在30～40 g時(shí)長于治療神經(jīng)性聾;生白術(shù)在30 g以上時(shí)長于通大便;瓜蔞在30 g以上長于擅長帶狀皰疹;皂角刺30～40 g治療腸粘連有特殊療效。諸如此類單味藥因劑量不同而出現(xiàn)其療效不同。

2.2 處方組成各藥的量與藥效 方劑是中醫(yī)臨床用藥的主要形式，包括處方(復(fù)方)和劑型兩部分。處方包括藥味的種類數(shù)量和組成各藥的劑量。當(dāng)藥味的種類數(shù)量確定后，組成藥物的用量在一定程度上決定著藥物君臣佐使關(guān)系，用量的改變則引起處方功效的改變。一般情況君藥用量大，不過用量大的不一定是君藥。如十棗湯的君藥為芫花，甘遂、大戟為臣藥，大棗的用量很大，共10枚約30 g，它也只是佐藥，《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君。”處方組成各藥量的變化可引起處方功效的改變。如《傷寒論》中小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯都由大黃、厚樸、枳實(shí)3味藥組成。小承氣湯中大黃用量倍于厚樸，其功能瀉熱通便，消痞除滿;厚樸三物湯中厚樸倍于大黃，治腹?jié)M痛而大便秘結(jié);厚樸大黃湯則治支飲胸滿，兼有腑實(shí)便秘者。其藥量在三方中各不相同，功效側(cè)重點(diǎn)亦不同。再如《金匱要略》枳術(shù)湯方與《內(nèi)外傷辨》枳術(shù)丸兩方同為枳實(shí)、白術(shù)二藥組成，但枳實(shí)湯中的枳實(shí)用量7枚(每枚可按15 g)，倍于白術(shù)(30 g)，故以消積導(dǎo)滯為主;枳實(shí)丸中的白術(shù)用量(60 g)，倍于枳實(shí)(30 g)，故以健脾和中為主(注:兩方的功效差別與劑型也有關(guān))。

2.3 方劑總量與藥效 中醫(yī)“七方”中有大方和小方。所謂大方是指藥味多或藥味少而用量大，以治療邪氣盛須重劑，或治療下焦疾病，量重而需頓服的方劑。大方的最大特點(diǎn)是或味多或劑重，總量大，臨床上多主治危重急癥。如峻下的大承氣湯、解表清里的大青龍湯就屬大方。所謂小方其含義有三:一是治療病勢輕淺的方劑;二是治上焦病，分量輕，分多次內(nèi)服;三是病無兼證，藥味須少。小方最大的特點(diǎn)是或味少或劑輕，總量小，臨床上主治邪氣輕淺而無兼證者。如治療外感的蔥豉湯、輕下熱結(jié)的小承氣湯就屬此類。大方、小方各有其特定含義和適用范圍。臨證時(shí)，我們既贊成“重劑起沉疴”，也贊成“四兩撥千斤”?，F(xiàn)代醫(yī)家岳美中先生說過:“專學(xué)傷寒，容易涉于粗疏，專學(xué)溫病，容易流于輕淡;粗疏常致于僨事，輕淡每流于敷衍。必須學(xué)古方而能入細(xì)，學(xué)時(shí)方能務(wù)實(shí)。入細(xì)則能理復(fù)雜紛紜之繁，務(wù)實(shí)則能舉沉疴痼疾之重?！薄爸沃夭〈笞C，要用張仲景的經(jīng)方;治脾胃病，用李東垣的方較好;治溫?zé)峒靶〔≥p病，葉派時(shí)方細(xì)密可取?？傊?，只有因人、因證、因時(shí)、因地制宜，選方用藥才能不偏不倚，恰中病機(jī)?！逼淇芍^警世名言。

2.4 方劑的劑型與藥效 劑型是方劑組成部分，方劑的療效除了與處方的組成結(jié)構(gòu)有關(guān)外，與其劑型也密切相關(guān)。方劑的療效是通過一定的劑型，經(jīng)一定的煎出量、服用量、吸收量等多種“量”的傳變來實(shí)現(xiàn)的，其量效關(guān)系隨著這些“量變”也發(fā)生著變化。①同一方劑，同一個型，制備工藝不同，療效不同。最典型的例子就是湯劑，湯是浸提制劑，其質(zhì)量受飲片粒徑的大小、浸泡、加水量、加熱時(shí)間、煎煮次數(shù)、煎出量等因素影響。比如煮散與煮飲片不同，超微粉與普通粉不同，研究表明中藥超微粉其與水接觸面積較飲片大幾百倍，可使有效成分在短時(shí)間內(nèi)最大限度的溶出，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)分析，散劑給藥量可減少到原來的1/5 ～1/2，湯藥給藥量僅為原來 1/20 ～1/5［4］。②同一方劑，同一劑型，服用方法(量、次數(shù)、時(shí)間)、給藥途徑不同，則療效不同。如湯藥頓服和分次服、內(nèi)服和外用等。③同一方劑，不同劑型，療效不同。如藿香正氣丸和藿香正氣顆粒皆有解熱鎮(zhèn)痛止嘔，但抗病毒能力顆粒優(yōu)于丸劑。

3 小結(jié)

近代以來，中醫(yī)發(fā)展面臨諸多困境，迫切需要找到并形成一個或多個突破口，藥物療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關(guān)鍵，劑量正是影響療效的主要因素，中藥劑量問題成為中醫(yī)藥現(xiàn)代和未來要解決的重要科學(xué)問題之一，確定中藥最佳的“治療窗”是中藥劑量相關(guān)研究的中心目的，這些都有待將來進(jìn)一步的研究和探討。

［1］傅延齡，蔡坤坐，宋佳.方藥量效關(guān)系文獻(xiàn)與理論研究思考［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(9):601-605.

［2］郭蕾，王學(xué)偉，王永炎，等.論高維高階與證候的復(fù)雜性［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21(2):76-78.

［3］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:54.

［4］吳文博，董占軍.中藥飲片改革相關(guān)問題分析與展望［J］.中國藥房，2009，20(9):705-707.

(本文編輯:石 康)

R283.5

A

1002-2619(2014)08-1222-02

1 河北省石家莊市中醫(yī)院制劑室，河北 石家莊 050051

張衛(wèi)紅(1963—)，女，副主任中藥師，學(xué)士。從事中藥房管理及中藥鑒別工作。

2014-02-10)