程悅蕾 朱惠蓉 張 卓 柴 妮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年科，上海 200021)

大腸癌帶瘤生存與中醫(yī)藥治療干預(yù)的價值※

程悅蕾 朱惠蓉△張 卓1柴 妮1

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年科，上海 200021)

腫瘤;大腸;生活質(zhì)量;中醫(yī)療法

大腸癌是包括自盲腸至直腸整個腸段的腫瘤，是常見的惡性腫瘤之一。2000年世界癌癥流行趨勢分析表明，全球結(jié)、直腸癌發(fā)病率居第3位，死亡率居第4位，并仍有逐年上升趨勢［1］。近年來，隨著我國城市化進程及生活水平提高，居民食譜中高脂肪、高蛋白飲食比例的增加，大腸癌發(fā)病率明顯上升，目前我國大腸癌的發(fā)病率已躍居常見惡性腫瘤的前5位［2］。有研究報告，2003—2007年上海市大腸癌粗發(fā)病率和死亡率分別為 43.35/10萬和22.42/10萬，其中結(jié)腸癌的粗發(fā)病率和死亡率分別為25.55/10萬和12.75/10萬，直腸癌的粗發(fā)病率和死亡率分別為17.80/10萬和 9.66/10 萬［3］。

目前，手術(shù)療法仍為大腸癌的根治性治療措施。但由于大腸癌的早期診斷率低，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，有報道50%大腸癌患者在手術(shù)根治后2年內(nèi)可出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中20%～30%患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，50% ～80%患者遠處轉(zhuǎn)移［4］，也有報道認為高達95%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在手術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)［5］。除手術(shù)治療外，放化療是最為常見的一種方法。雖然術(shù)后放化療對于進一步清除可能存在的殘余病灶或亞臨床病灶，對防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有重要的作用，但放化療對機體不可避免地具有相當(dāng)?shù)亩靖弊饔?，嚴重時致使患者不能耐受，并且在延長晚期患者生存期、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、提高手術(shù)遠期根治率等方面的作用還遠不能達到令人滿意的程度。近年來的靶向、免疫、基因等多種治療策略亦被廣泛運用于臨床，同時中醫(yī)藥的療效也越來越受到重視，改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率，延長生存時間。

1 大腸癌西醫(yī)治療的局限性

如上所述，大腸癌的西醫(yī)治療主要包括:手術(shù)療法、放化療及靶向、免疫、基因等多種治療措施，其中手術(shù)切除是目前大腸癌的根治性治療措施，也是最主要的治療方法之一。手術(shù)雖能對一些早期實體瘤的治療取得較好效果，但手術(shù)不能解決遠處轉(zhuǎn)移，對晚期腫瘤的效果也相對較差。放化療也是大腸癌治療中最為常見的治療方法，但放射治療實際上是一種局部治療，不能完全消除腫瘤;化療雖是一種全身療法，可以穩(wěn)定病情，減緩腫瘤的發(fā)展，但它只能按一定比例殺滅癌細胞，仍有可能復(fù)發(fā)［6］。隨著對抗腫瘤藥物研究的不斷深入，藥物治療也向多元化發(fā)展，近年來的靶向、免疫、基因等多種治療策略亦被廣泛的運用于臨床，以改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率，延長生存時間，但此類治療項目涉及費用昂貴，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。

2 帶瘤生存的含義

臨床上確實存在一部分癌癥患者，由于各種原因無法接受上述各項西醫(yī)治療措施，于是選擇中醫(yī)療法。中醫(yī)藥的運用，可以貫穿在腫瘤治療的不同階段，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合，以發(fā)揮互補的優(yōu)勢，使治療達到更優(yōu)的效果［7］。

2.1 帶瘤生存概念的提出 帶瘤生存是周岱翰教授立足中醫(yī)基礎(chǔ)理論，挖掘整理、汲取提煉提出的概念［8］。周教授認為，中醫(yī)藥治療癌癥既注重攻邪消瘤，更重視患者整體狀況的改善，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講就是重視生活質(zhì)量的提高，并指出帶瘤生存是中醫(yī)治癌過程中常?？陀^存在的現(xiàn)象，而非中醫(yī)治瘤的初衷和苛求的目標(biāo)，從而更進一步提出了“實體瘤的中醫(yī)腫瘤療效評定(草案)”［8］，這體現(xiàn)了中醫(yī)治療腫瘤的特點和優(yōu)勢，為中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)了廣闊的前景。

2.2 帶瘤生存的目的及意義 趙衛(wèi)忠［9］在論述帶瘤生存的意義時指出要認識到腫瘤是一種全身性疾病，認識到患者帶瘤生存的可能與現(xiàn)實，他強調(diào)帶瘤生存其目的在于延長患者生存時間，即與疾病共生存的概念，要求引導(dǎo)患者學(xué)會調(diào)適心理，面對現(xiàn)實，樹立樂觀豁達、勇于挑戰(zhàn)的態(tài)度，充分調(diào)動自身機體潛能，增強免疫功能，發(fā)揮抗癌作用。常青主任在數(shù)十年的行醫(yī)過程中，通過潛心研究張景岳“重視正虛、強調(diào)陽氣、重陽不忘陰”的學(xué)術(shù)思想，并不斷總結(jié)自身治療腫瘤的經(jīng)驗，以張景岳“扶陽祛邪”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，創(chuàng)制了“扶正消瘤湯”作為帶瘤生存治療思維的嘗試，以期達到人體與腫瘤和諧相處，避免了手術(shù)、放化療等治療的激烈沖突，在延長患者生存率，改善其生活質(zhì)量，實現(xiàn)最佳帶瘤生存狀態(tài)，取得了豐富的經(jīng)驗和肯定的療效［10］。綜上而論，帶瘤生存是以延長患者生存期和改善患者生活質(zhì)量為原則，中醫(yī)藥在治療過程中始終堅持這一原則，并在此基礎(chǔ)上通過辨證論治、施治用藥，取得了較好的臨床療效。

3 中醫(yī)對帶瘤生存大腸癌患者的認識

3.1 大腸癌帶瘤生存患者的中醫(yī)病因病機 中醫(yī)古籍中無大腸癌病名，但從其發(fā)病及臨床特征分析應(yīng)屬中醫(yī)積聚、腸覃、臟毒、腸風(fēng)、下痢、鎖肛痔、盤肛癰等范疇。中醫(yī)認為，大腸癌屬本虛標(biāo)實之證，是因臟腑氣血虧虛，氣滯、血瘀、痰凝、濕毒等久蘊聚積，相互交結(jié)而成?；静C為正氣不足，濕毒瘀滯凝結(jié)。濕熱和瘀毒是最基本的病因，濕熱、瘀毒是標(biāo)，是邪氣存內(nèi);氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛是本，是正氣不足。正如《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑栠z篇·刺法論》亦言:“正氣存內(nèi)，邪不可干。”帶瘤生存患者正是處于一種正氣與邪氣相爭、共存的狀態(tài)之中。

3.2 大腸癌帶瘤生存患者的臨床表現(xiàn) 大腸癌早期腫瘤體積小，病變僅限于黏膜，可無癥狀，或僅有排便習(xí)慣改變。但隨著瘤體體積的增大，黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍，腫瘤甚至破潰而出血，出血量大時可見肉眼血便。由于大腸內(nèi)有大量細菌，腫瘤表面黏膜受到破壞時，容易繼發(fā)感染，加上壞死細胞脫落，以及大便通過腫瘤時的刺激、磨擦而產(chǎn)生大量分泌物，即出現(xiàn)黏液便或膿血便，亦可出現(xiàn)便稀、便秘、血便、排便次數(shù)增大、大便形狀改變等異常排便表現(xiàn)。后期可出現(xiàn)腹痛與腹脹，以及貧血、消瘦、乏力等慢性消耗性癥狀。

3.3 大腸癌帶瘤生存患者的中醫(yī)辨證論治 《素問·靈蘭秘典論》記載:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！贝竽c為六腑之一，司傳導(dǎo)之職，六腑“以通為用，以降為順”，通降是六腑的共同特性。腸道惡性腫瘤滯礙腑道的通暢，阻滯氣血、水濕的運行，因此治療大腸癌的目的就是解決“通”與“不通”的矛盾［11］。中醫(yī)臨床治療大腸癌是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，強調(diào)整體觀念，注重辨證論治，或同病異治，或異病同治，著重于消除腫瘤產(chǎn)生的內(nèi)外環(huán)境因素，重視機體的反應(yīng)性對腫瘤的治療作用。大腸癌臨床證治大可分為以下幾種:濕熱蘊結(jié)證，治宜清熱化濕解毒，方用槐角地榆湯合白頭翁湯加減;瘀毒內(nèi)阻證，治宜化瘀行氣，方用膈下逐瘀湯加減;脾虛氣滯證，治宜健脾理氣，方用香砂六君子湯加減;脾腎陽虛證，治宜溫補脾腎，方用參苓白術(shù)散合四神丸加減;肝腎陰虛證，治宜滋補肝腎，方用知柏地黃丸加減;氣血兩虛證，治宜補氣養(yǎng)血，方用八珍湯加減。帶瘤生存大腸癌患者亦可見到上述臨床證型，臨床上還可根據(jù)患者隨證進行加減運用。

3.4 大腸癌帶瘤生存患者的中醫(yī)治療策略及體會

3.4.1 扶正與祛邪的運用 臨床在防治腫瘤上，常以扶正祛邪為主導(dǎo)，注重分析邪正雙方力量的對比，或以攻為主，補為輔;或以補為主，攻為輔［6］。帶瘤生存大腸癌患者大多處于患病晚期或中晚期，或手術(shù)、放化療不能耐受者，故在治療上應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔［7］。李建生教授認為，大腸癌的治療首先應(yīng)抓住發(fā)病多本虛標(biāo)實臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的特點，提出扶正與祛邪并進原則，扶正以健脾補腎、益氣活血為主，祛邪重在清熱利濕、解毒軟堅散結(jié)［12］。

3.4.2 重視培補脾腎 脾為后天之本，腎為先天之本，兩者相互作用，相互依存，脾陽賴腎陽溫養(yǎng)而運化，腎精得脾陽營養(yǎng)而充盛，脾腎強健，則氣血精微源泉不盡，給養(yǎng)充足，正常生理機能得以有效發(fā)揮。李建生教授認為，素體虛弱，脾腎不足是大腸癌發(fā)病的內(nèi)因［12］。周維順教授認為，本病病位雖在大腸，卻和脾腎密切相關(guān)，大腸癌中晚期患者多屬虛證，故在治療上應(yīng)注重扶正，健脾益腎，滋陰養(yǎng)血，扶正以驅(qū)邪［13］。故在臨床治療過程中，重視培補脾腎，對治療有很大的幫助。

3.4.2.1 與脾的關(guān)系 大腸為六腑之一，“六腑以通為用”，其可傳化物而不藏，實而不能滿。腸腑以通為用則依賴于脾氣的推動運化和升清降濁，所以大腸的生理功能與脾密切相關(guān)。脾以升為健，脾氣升清不息，水谷精微得以濡養(yǎng)全身，糟粕方能得以下行。韓力等［14］認為，健脾法是治療大腸癌的常用治法。陳銳深教授認為，大腸癌治療首重健脾，脾虛在大腸癌的發(fā)病中尤顯重要［15］。

3.4.2.2 與腎的關(guān)系 腎為先天之本，生命之源，主機體的生長、發(fā)育和生殖，調(diào)節(jié)全身之陰陽，為臟腑陰陽之根本，所謂“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”。張景岳曰:“命門為元氣之根……五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！币虼竽c癌帶瘤生存患者為慢性消耗性疾病，疾病日久多影響于腎，出現(xiàn)腎陰腎陽的虧虛，正所謂“久病及腎”。同時，腎藏精，主骨生髓，腎氣足則精血旺，腎氣虛則精血竭，益腎則髓滿血長。

3.4.3 注重飲食調(diào)理 大腸癌的發(fā)生與飲食密切相關(guān)，故大腸癌患者應(yīng)注重飲食的調(diào)攝。不合理、不規(guī)律的飲食可促使腫瘤的發(fā)生。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的改善，飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食成分的增加，可以預(yù)見大腸癌的發(fā)病率將進一步提高。眾多的流行病學(xué)研究證明，結(jié)腸癌發(fā)病率高的地區(qū)與脂肪攝入量呈正相關(guān)。萬悅［16］認為高脂肪、高蛋白飲食較其他的營養(yǎng)素與結(jié)直腸癌有更強的相關(guān)性，且膳食纖維素的攝入可以吸收水份，增加糞便量，稀釋腸內(nèi)致癌物濃度，還可以使腸蠕動加快，縮短糞便通過大腸時間，從而減少腸內(nèi)的致癌物與腸黏膜接觸的機會。周岱翰教授重視康復(fù)治療，認為大腸癌飲食調(diào)理原則應(yīng)為清腸解毒、補益脾腎，強調(diào)藥食并施，自創(chuàng)大腸癌食譜，具有很好的可食性和治療性［17］。

3.4.4 注重心理調(diào)攝 腫瘤是一種心身疾病，單純依靠藥物遠遠不夠，臨床既要治療患者生理疾病，又要注重其心理因素。有研究表明，精神、心理因素和結(jié)腸癌的發(fā)生有密切的關(guān)系，緊張的心理因素及不良情緒會造成腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，引起胃腸蠕動減慢，造成食物殘渣在腸腔停留時間延長，使更多致癌物質(zhì)被吸收而致結(jié)腸癌［16］。故臨床治療中應(yīng)努力營造輕松和諧的醫(yī)患關(guān)系，使患者相信醫(yī)生并能積極主動地配合治療，使患者保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，從而提高生活質(zhì)量，延長生存期。

4 大腸癌帶瘤生存患者典型病例分析

例1 姚某，男，88歲。2010-01-26初診。主訴:確診大腸癌1個月?，F(xiàn)病史:患者因便血2個月余，于上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院行電子腸鏡檢查提示直腸腫瘤，腸鏡病理示高級別上皮內(nèi)瘤變。后于2010-1-21轉(zhuǎn)入上海市中山醫(yī)院進一步行直腸腫瘤活檢術(shù)，病理提示:(直腸)絨毛狀腺癌，部分腺上皮內(nèi)瘤變，高級別，局灶區(qū)癌變，腫瘤表淺。患者家屬考慮患者年事已高，未行手術(shù)及放化療治療，為求中醫(yī)藥治療來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院就診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0余年，平時予胰島素治療，血糖控制可;有高血壓病10余年，服用降壓藥物，血壓穩(wěn)定;有早搏病史，平時時有胸悶感;否認其他慢性疾病史?？滔?口干乏力，納差，時有潮熱，大便時軟時硬，三四日一行，有時可及便血，色黯紅，夾有黏凍，偶有腹痛，夜寐一般，夜尿較多，夜間盜汗，舌紅，苔黃，左脈沉取有力，右脈細滑，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷:直腸癌。中醫(yī)診斷:腸巖，證屬氣陰兩虛，濕熱瘀毒，蘊結(jié)腸道。治則:益氣養(yǎng)陰，清熱祛濕，解毒止血。處方:北沙參15 g，麥門冬9 g，蘆根15 g，薏苡仁30 g，陳皮9 g，半夏12 g，槐花炭9 g，側(cè)柏葉15 g，大血藤15 g，野葡萄藤 15 g，白芍藥 15 g，甘草 9 g，枳殼15 g，枳實 15 g，柏子仁9 g，半枝蓮30 g，鳳尾草15 g，女貞子9 g，炒谷芽 15 g，炒麥芽 15 g。日 1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7劑。2010-02-02二診，患者訴服藥后大便出血較前有所減少，腹痛好轉(zhuǎn)，但是有口干，乏力仍存，胃納改善不明顯，大便仍欠通暢，夜寐可，舌紅，苔薄，左脈沉細，右脈細滑，脈結(jié)代。守上法，去白芍藥、甘草、女貞子、炒谷芽、炒麥芽，改蘆根30 g、大血藤30 g、野葡萄藤30 g、柏子仁12 g、鳳尾草30 g，加炙雞內(nèi)金9 g。繼續(xù)服用14劑。2010-02-21三診，患者近日外感風(fēng)寒，略有咳嗽咯痰，痰少，色白，余癥同前，舌紅苔薄黃膩，脈沉細，時有脈結(jié)代。守二診方加用潤肺止咳之藥，加百合9 g、紫菀12 g、款冬花9 g、杏仁9 g。繼續(xù)服用14劑。之后患者每2周復(fù)診1次，謹守治則，根據(jù)患者臨床癥狀隨證加減用藥，患者病情穩(wěn)定。

例2 汪某，男，88歲。2010-01-19初診。主訴:確診為直腸癌1周余?，F(xiàn)病史:患者2個月來反復(fù)出現(xiàn)大便不通暢，大便帶血，時有大便次數(shù)增多。1周前入住上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院予以直腸鏡檢查提示直腸占位，約占腸腔3/4，予腸鏡下行直腸息肉切除術(shù)，腸鏡病理回報:(直腸)高級別上皮內(nèi)瘤伴癌變;(升結(jié)腸)管狀絨毛腺瘤，腺上皮輕-中度不典型增生?；颊呶葱惺中g(shù)及放化療治療，今為求中醫(yī)治療來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院就診?；颊呒韧鶡o慢性疾病史，平素體健?？滔?乏力、納差、無腹痛，大便時有出血，質(zhì)稀，次數(shù)多，夜寐可，舌淡紅，苔薄，脈細。西醫(yī)診斷:直腸癌。中醫(yī)診斷:腸巖，證屬脾虛失攝，瘀毒內(nèi)阻。治則:益氣健脾，解毒止血。處方:炙黃芪24 g，太子參15 g，炒白術(shù)9 g，茯苓 15 g，薏苡仁30 g，升麻30 g，大血藤30 g，野葡萄藤 30 g，血余炭 9 g，側(cè)柏葉 15 g，白頭翁 30 g，重樓9 g，天龍9 g，白扁豆30 g，藕節(jié)炭9 g，補骨脂 24 g，陳皮 9 g，半夏 12 g，山慈菇 9 g，菟絲子 15 g，金櫻子15 g，炙雞內(nèi)金9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7劑。2010-02-03二診，患者服藥后自覺癥情有所好轉(zhuǎn)，舌脈同前，謹守上方治則，加半枝蓮15 g，繼續(xù)服用14劑。2010-02-24三診，患者訴大便次數(shù)仍偏多，便血較前有所好轉(zhuǎn)，時有腹脹、納呆，無腹痛，夜寐可，舌淡，苔薄，脈細。續(xù)予益氣健脾，解毒止血治療，二診方加木香9 g、赤石脂15 g、芡實9 g、八月扎15 g，繼續(xù)服用14劑。之后患者每2周復(fù)診1次，謹守治則，根據(jù)患者臨床癥狀隨證加減用藥，患者病情穩(wěn)定。

按:上述2則病例中患者均為古稀老人，未行手術(shù)及放化療治療，單純予以中醫(yī)治療。患者年事已高，素體虛弱，正氣不足，久病重病則臟腑虧虛，脾胃運化功能失調(diào)，故2者臨床均可見便血、乏力、納差等癥狀。病例1中患者除正氣虧虛、脾胃虛弱外，其病程纏綿，久病耗傷陰液，致氣陰兩虛。氣虛則固攝無力，血溢脈外，隨大便而下;陰虛則津液虧耗，虛火內(nèi)生;兼有脾虛則濕濁內(nèi)生，加之癌毒之邪內(nèi)侵，致濕熱瘀毒，蘊積腸道。舌紅、苔黃、脈沉細結(jié)代均為佐證。治療上予以益氣養(yǎng)陰為主。病例2中患者以脾胃虛弱為主要表現(xiàn)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則生化乏源，氣血虧虛，且脾主運化，脾虛則運化失司，胃腸的納谷及傳化功能失常，水谷精微無以輸布。脾虛日久生濕，濕熱內(nèi)蘊腸道，脾虛日久下陷，統(tǒng)攝無力，血溢腸內(nèi)，隨大便而下，加之癌毒存于腸內(nèi)，更損傷正氣。舌淡紅、苔薄、脈細均為佐證。治療上予益氣健脾為主。臨床可隨證加減運用:扶正抗癌加用大血藤、野葡萄藤、藤梨根、鳳尾草等以清熱解毒抗癌;便血者加用槐花炭、側(cè)柏葉、血余炭、藕節(jié)炭以止血;濕熱內(nèi)蘊者加用半夏、陳皮、薏苡仁以化濕;瀉利者加用白頭翁、赤石脂、升麻以升陽止瀉;腎虛者加用菟絲子、金櫻子、補骨脂、女貞子以補腎固本;疼痛者加用白芍藥、甘草等以緩急止痛。隨訪患者1年多的治療過程，始終堅持根據(jù)患者的癥狀、體征，進行辨證論治，施方用藥，同時建議患者合理飲食，心理上放松治療，保持良好的心態(tài)，有效的改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

目前在我們臨床上有很多帶瘤生存的大腸癌患者，針對這些帶瘤生存患者，中醫(yī)藥在治療過程中始終堅持以延長患者生存期和改善患者生活質(zhì)量為原則，并在此基礎(chǔ)上通過辨證論治，施治用藥，取得了不錯的臨床療效，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療腫瘤的特點和優(yōu)勢，為中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)了廣闊的前景。

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(本文編輯:石 康)

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1002-2619(2014)08-1169-04

※項目來源:上海市科學(xué)技術(shù)委員會基金資助項目(編號:09dz1974200)

△通訊作者:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科，上海200021

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科，上海 200021

程悅蕾(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)藥治療消化道腫瘤的臨床及研究工作。

2013-09-16)