先小樂

(北京中醫(yī)藥大學2012級博士研究生，北京 100029)

肖相如應(yīng)用補脾胃瀉陰火升陽湯治療慢性腎病經(jīng)驗

先小樂

(北京中醫(yī)藥大學2012級博士研究生，北京 100029)

調(diào)理脾胃；瀉火；升陽；腎?。黄⑽笇W說；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；肖相如

肖相如，教授，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學博士研究生導師。出生于中醫(yī)世家，為中國中醫(yī)研究院首位腎病學博士，全國重點腎病?？茖W術(shù)帶頭人，從事傷寒論研究及中醫(yī)內(nèi)科腎臟相關(guān)疾病的治療與研究。金元時期四大名醫(yī)之一的李東垣對脾胃學說獨有發(fā)揮，自成一家。創(chuàng)建“內(nèi)傷脾胃學說”，在此基礎(chǔ)上提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名理論，并創(chuàng)立了名方補中益氣湯及補脾胃瀉陰火升陽湯，影響深遠。補脾胃瀉陰火升陽湯由人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、黃芩、黃連、生石膏、柴胡、升麻、羌活組成。肖相如教授認為，慢性腎病的基本病機為本虛標實，本虛指脾腎氣血陰陽虧損，標實指濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的潴留。若對脾胃學說理解尚淺，見證治證，難以取得佳效。而在腎系疾病中凡是病機為脾胃虛弱，清陽不升，濕熱下注者，使用本方可獲佳效?，F(xiàn)舉肖教授驗案2則，均以補脾胃瀉陰火升陽湯加減化裁，以明其理，以示其用。

1 慢性腎小球腎炎伴復發(fā)性口瘡

馬某，男，50歲。2012-10-17初診。患慢性腎小球腎炎3年，曾用糖皮質(zhì)激素配合健脾補腎、活血化瘀中藥治療，病情反復，療效不佳。近期因飲酒加憂慮過度，于1周前開始出現(xiàn)口瘡，且反復發(fā)作。曾服用甲硝唑片、維生素C、維生素B及中藥湯劑沙參麥冬湯，潰瘍不易愈合且反復發(fā)作。現(xiàn)癥見：氣短乏力，活動后加重，自覺口干苦，唇舌口瘡，肢體困重，腰痠痛，納差，小便可，大便溏，舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈沉細無力。查尿常規(guī)示：尿蛋白定性(PRO)(++)，尿隱血試驗(BLD)(++)；尿紅細胞(RBC)25個/高倍視野(HPF)。腎功能示：血清肌酐(Cr)116μmol/L，血清尿素氮(BUN)6.68mmol/L，尿酸(UA)390μmol/L。血壓18.0/11.3kPa(135/85mmHg)。辨證為脾虛濕熱，清陽不升。治宜益氣健脾，升清陽，清濕熱，降虛火。仿東垣補脾胃瀉陰火升陽湯方義，藥物組成：紅參6g，炙黃芪15g，白術(shù)10g，炙甘草6g，黃芩15g，黃連6g，黃柏10g，柴胡10g，升麻6g，羌活10g，丹參30g，桑寄生15g，石韋30g，馬鞭草30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，神曲10g。日1劑，水煎取汁約300mL，早、晚飯前或飯后1h服下，連服7d。2012-10-25二診，患者食欲轉(zhuǎn)佳，口瘡好轉(zhuǎn)，大便由每日2～3次轉(zhuǎn)為每日1次，舌脈同前，上方加茯苓15g、蒼術(shù)10g，去黃芩，繼服7d。2012-11-02三診，訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)示：PRO (+)，BLD (+)，RBC 9個/HPF。上方隨癥加減服至3個月時，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，齒痕消失，苔薄白，脈象和緩有力，尿常規(guī)示各項指標均正常。繼服上方6個月而愈，隨訪1年，身體健康。

按：肖教授認為，慢性腎病的基本病機為本虛標實，而標實多指濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物潴留。本例中患者表現(xiàn)肢體困重，大便溏，舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，苔薄黃膩，說明患者體內(nèi)濕熱蘊結(jié)于脾，清陽不升，虛火上炎至口干苦，唇舌口瘡。故治以清濕熱，降虛火，益氣健脾。藥用補脾胃瀉陰火升陽湯加減。方中柴胡、升麻、羌活益胃助陽以升清氣；紅參、白術(shù)、炙黃芪、黃柏、炙甘草、神曲益氣除濕以補脾胃；黃芩、黃連涼心清胃以瀉陰火；加丹參、桑寄生、石韋、馬鞭草、白茅根、白花蛇舌草涼血止血，活血化瘀。

2 慢性腎衰竭伴慢性腹瀉

李某，女，42歲。2012-12-05初診。既往確診慢性腎衰竭(腎功能不全代償期)1年余，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎2年余。曾用海昆腎喜膠囊、金水寶膠囊配合補腎健脾止瀉中藥治療，療效不佳。癥見面色灰黃黯淡，納差，大便稀溏，色微黃臭穢，排便不爽，身體自覺困重，寐差，舌淡，苔黃厚膩，根部尤厚，脈沉細。查尿常規(guī)示：PRO (++)，BLD (+)；RBC 15個/HPF。腎功能示：腎小球濾過率(GRF)70mL/min，Cr 167μmol/L，BUN 8.06mmol/L，UA 550μmol/L。血壓 17.3/9.4kPa(130/70mmHg)。辨證為脾腎虧虛，清陽不升，濕熱困脾。治宜升陽除濕，降濁瀉火。予補脾胃瀉陰火升陽湯加減，藥物組成：西洋參6g，炙黃芪15g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，升麻6g，柴胡10g，羌活10g，黃芩15g，黃連6g，炙甘草6g，丹參30g，桑寄生15g，石韋30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，生大黃6g，水蛭3g，茵陳15g，荷葉15g，草果15g，神曲10g。日1劑，水煎取汁200mL，早、晚飯前或飯后1h服，連服7d。2012-12-13二診，諸癥減輕，大便已基本成形，偶有心煩易怒，寐差，此為陰虛之火上沖所致，原方加黃柏10g、川芎10g、青蒿15g、鱉甲(先煎)30g，繼服7d。2012-12-21三診，舌淡紅，苔薄黃，脈象有力。上方隨癥加減服至第2個月時查尿常規(guī)示：PRO (+)，BLD (+)；RBC 7個/HPF。腎功能示：GRF 75mL/min，Cr 144μmol/L，BUN 7.02mmol/L，UA 480μmol/L。上方隨癥加減服至6個月時，尿常規(guī)示各項指標均正常，腎功能示：Cr 136μmol/L，BUN 7.68mmol/L，UA 400μmol/L。隨訪1年，身體健康。

按：肖教授認為，慢性腎衰竭患者常伴有消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀，而在慢性腎衰竭患者腎臟氣化功能逐漸喪失的過程中，脾(胃)主運化、升清降濁等功能可最先參與人體氣化功能的代償，故腎衰竭早期健脾尤為重要。本例患者表現(xiàn)為面色灰黃黯淡，納差，大便稀溏，自覺肢體困重，脈沉細，且實驗室檢查腎功能異常，說明患者脾腎虧損，清陽不升。大便色微黃臭穢，舌淡，苔黃厚膩，根部尤厚說明濕熱困脾。治宜健脾除濕，降濁瀉火。藥用補脾胃瀉陰火升陽湯加減。方中西洋參、蒼術(shù)、白術(shù)、炙黃芪、炙甘草益氣除濕以補脾胃；柴胡、升麻、羌活益胃助陽以升清氣；黃芩、黃連涼心清胃以瀉陰火；加丹參、桑寄生、石韋、白茅根、白花蛇舌草涼血止血；加生大黃、水蛭、茵陳、荷葉、草果泄?jié)崤哦尽?/p>

結(jié)語脾胃居于中焦，脾主運化，喜燥而惡濕，以升發(fā)為健；胃主受納，喜潤而惡燥，以通降為順。脾胃強健則納運正常，升降有序，燥濕相濟。肖教授認為，脾胃損傷除了消化功能障礙等表現(xiàn)外，更容易產(chǎn)生濕熱和影響氣機升降[1]。脾虛則生濕，胃虛則生熱，濕熱相結(jié)留于體內(nèi)。故脾為濕困則可以表現(xiàn)為納呆、便溏，舌體胖大有齒痕；胃陰虧虛易生上炎之虛火，可以表現(xiàn)為口干苦、反復發(fā)作性口瘡等癥狀。慢性腎病的基本病機為本虛標實，本虛主要指脾腎虛損，標實則指脾腎虧虛所導致的濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的潴留。若對脾胃學說理解尚淺，難以對脾胃虛弱的病理變化了然于胸，見證治證，或健脾，或益腎，或清利，分治腎病難以取得佳效。補土學派醫(yī)家李東垣，善從脾胃升降著手而論，尤為重視調(diào)節(jié)脾胃升降以及注重升陽舉氣，同時兼顧降上炎之陰火、利潴留之水濕、活血行氣。其所創(chuàng)補脾胃瀉陰火升陽湯方中，人參、黃芪、白術(shù)益氣健脾而護腎，黃芩、黃連、生石膏瀉上炎之陰火，柴胡、升麻升清陽，羌活、白術(shù)健脾祛濕，炙甘草調(diào)和諸藥。同時肖教授還指出，在臨證中，辨證加減可納入清熱堅陰、善清下焦?jié)駸岬狞S柏、蒼術(shù)；活血祛瘀，善治腎虛腰痛的桑寄生、丹參；清熱涼血止血，善治慢性腎炎血尿、蛋白尿的石韋、白茅根、白花蛇舌草、馬鞭草、生側(cè)柏葉；清熱解毒、透達三焦膜原，善治慢性腎衰竭濁毒內(nèi)留的水蛭、生大黃、荷葉、茵陳、草果，共奏補益脾腎、升陽袪濕、瀉火堅陰之功。

(指導老師：肖相如)

[1] 肖相如.肖相如論治腎病[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：151.

(本文編輯：李珊珊)

先小樂(1986—)，女，博士研究生在讀，碩士。研究方向：中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭。

R289.5；R692

A

1002-2619(2014)10-1447-02

2013-11-11)